白內障摘除聯合前后節溝通治療急性閉角型青光眼

易偉斌，楊洋

（大理大學醫學院附屬楚雄州人民醫院 眼科，云南 楚雄）

0 引言

小眼球是一種先天性眼球發育異常，常染色體顯性或隱性遺傳，通常為雙眼。小眼球體積明顯小于正常，只有正常眼球體積的2/3左右，眼軸長度一般＜20.5 mm[3]。臨床上，該類人群很容易并發急性閉角型青光眼，嚴重影響視功能。由于小眼球體積小，球內容物擁擠，是常規白內障摘除聯合小梁切除手術后發生惡性青光眼及其他眼部并發癥的高發對象，因此尋找一種減少其并發癥發生的手術方法十分必要。本文回顧分析2013年1月至2018年12月我院21例42只小眼球中28只合并閉角型青光眼急性發作患者的臨床資料、治療方案及治療效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2013年至2018年我院21例患者28只小眼球繼發閉角型青光眼。其中14例女性20只眼，男性7例8只眼；雙眼前后發病7例，單眼發病14例；發病年齡平均為（58.0±8.6）歲；視力手動～0.15，平均（0.07±0.05）；入 院 時 平 均 眼 壓（55.17±10.02）mmHg及 術 前 1 d平 均 眼 壓（28.48±4.45）mmHg；A 超 平 均 眼 軸 長 度（19.88±1.27）mm；人工晶體度數（26.64±1.35 D）（其中1眼角膜曲率測不出，用對側眼角膜曲率替代）；前房平均深度（1.76±0.32）mm；25只眼平均角膜內皮計數（2661.6±366.8）cell/mm2（3只眼角膜水腫明顯，角膜內皮計數無法顯示數據）；21只眼前房角鏡檢查提示房角N3～N4，4只眼房角關閉范圍1/2～3/4象限，3只眼房角關閉范圍＞3/4象限；眼B超未見視網膜及脈絡膜滲出脫離征象；UBM提示房角極窄或關閉。所有患者明確診斷為閉角型青光眼。

1.2 手術方法

15例患者全身情況尚好及檢查配合能力好行球周及表面浸潤麻醉，其余6例患者行全身麻醉。6只眼球使用降眼壓藥物后眼壓仍高（＞60 mmHg），術前3 d行睫狀體扁平部穿刺放液聯合前房注氣加深前房后眼壓控制在30 mmHg以下。所有患者術前眼壓降至30 mmHg以下，常規行白內障超聲乳化聯合囊袋內植入人工晶體，房角關閉范圍＞180°患者行房角分離；睫狀體扁平部入路行前段玻璃體切除，睫狀體附近玻璃體切除干凈至關重要；術中卡米可林縮瞳，7點位方向玻切頭切開周邊虹膜及前后囊膜、孔徑約2～3 mm，溝通眼前后節，前房維持穩定；助吸前房內粘彈劑，水密閉角膜切口，平衡鹽液（BBS）重建前房；術畢時仔細檢查人工晶體有無偏位及脫位，阿托品眼凝膠、妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼，無菌紗布包封；術后阿托品眼凝膠點術眼3次/d及潑尼松龍眼液4次/d，每日至少監測眼壓1次，裂隙燈檢查術眼前房深度變化情況；出院后隨訪8～12個月。

1.3 統計學方法

本次研究數據采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，采用配對t檢驗比較28只小眼球繼發閉角型青光眼術前和術后眼壓、視力變化，若P＜0.05則可認為本次研究兩組間數據差異具有統計學意義。

2 結果

25眼 術 后 眼 壓 正 常（16.98±2.43）mmHg；3眼 術后第1天眼壓仍高（分別為47.5 mmHg、39.4 mmHg及57.6 mmHg），其中2眼經前房穿刺置換粘彈劑后眼壓逐漸降至正常（19.7 mmHg及16.4 mmHg），1只高眼壓持續1周未見好轉行小梁切除術后眼壓控制正常（10.6 mmHg）；28只小眼球術后隨訪眼壓正常（17.09±2.58）mmHg，視力均有不同程度提高（0.26±0.14），前房維持穩定，術后未發生惡性青光眼及其他相關并發癥，見表1。

表1 小眼球繼發閉角型青光眼術前和術后隨訪8～12個月眼壓、視力比較（）

表1 小眼球繼發閉角型青光眼術前和術后隨訪8～12個月眼壓、視力比較（）

注：術前眼壓為術前第1天眼壓，術前視力檢查為入院時國際標準視力表。本文中對視力進行統計學處理時，視力2尺手動轉變為計量資料記錄成0.001（20/20000），2尺數指記錄成0.01（20/2000），配對t檢驗顯示術前和術后眼壓、視力變化差異性非常顯著，具有統計學意義。

時間 眼球數 眼壓（mmHg） 視力術前 28 28.50±4.45 0.07±0.05術后 28 17.10±2.58 0.26±0.14 t 10.148 -6.713 P 0.000 0.000

3 討論

小眼球系眼球胚胎發育遲緩所引起的眼球體積變小，多為雙側，表現為常染色體顯性或隱性遺傳[1]。它的解剖組織學特征是眼球壁增厚、體積小、球內容物擁擠，使得眼前段狹小、前房變淺、房角狹窄或關閉，很容易誘發閉角型青光眼急性發作。該類繼發性青光眼發病機制和治療方法與原發性閉角型青光眼有所區別，如果不及時進行手術降眼壓治療或處理不當會出現一系列嚴重的術后并發癥（如惡性青光眼、脈絡膜視網膜脫離、脈絡膜滲漏甚至驅逐性脈絡膜出血），惡性青光眼是術后最常見、最嚴重的并發癥，潛在危險性巨大，最終可能引起失明[2]。惡性青光眼病理機制是睫狀體腫脹、前旋，導致晶體虹膜隔前移，將整個虹膜隔推向小梁網和角膜，關閉房角，前房極淺或消失，房水在睫狀突、晶體赤道部和玻璃體前界面的附近向前流動受阻，反而向后迷流進入玻璃體腔或玻璃體后間隙積聚，玻璃體腔內壓力增高，又進一步頂推虹膜隔向前，形成惡性循環[3-4]。目前主要手術方式有小梁切除聯合鞏膜開窗、渦靜脈減壓、白內障摘除聯合人工晶體植入或聯合前段玻璃體切除術等[5]。小梁切除聯合深板層鞏膜開窗、渦靜脈減壓術后容易導致睫狀體前旋；白內障摘除聯合人工晶體植入或聯合前段玻璃體切除，雖然可以解除球內容物對眼前段壓迫，但是并沒有解決房水迷流問題[6]。因此，這些傳統手術方法對預防術后并發惡性青光眼達不到最佳效果。

該組患者繼發閉角型青光眼發病時間不長，房角粘連不嚴重，絕大部分小梁外引流功能正常。通過摘除白內障聯合人工晶體植入及切除前段玻璃體減少眼內容物、加深前房，解除虹膜對房角壓迫；如果伴有房角粘連，術中可以進行房角分離加寬房角并恢復小梁功能。所有患者術中切開周邊虹膜和晶狀體前后囊膜，溝通玻璃體腔和前房，使房水從玻璃體腔流入前房暢通無阻，消除玻璃體腔內高壓對虹膜隔前推移力量，可以維持正常前房深度，促進房水外引流，重新建立房水循環途徑；前段玻璃體切除時應注意切除干凈睫狀體附近玻璃體及前界膜，防止殘留玻璃體和前界膜堵塞前后節溝通口；預防術后惡性青光眼最關鍵就是如何解決房水迷流問題；植入人工晶體時盡量選擇晶體面直徑小的人工晶體。本組患者28眼術后眼壓為（17.1±2.58）mmHg，無一眼發生惡性青光眼和其他相關并發癥；視力（0.26±0.14），較術前提高。

總之，術前充分了解和認識該類青光眼、選擇合理的手術方案對于預防一系列術后并發癥起著至關重要的作用[7]。因此，對于小眼球繼發閉角型青光眼患者，白內障摘除聯合前后節溝通是預防術后發生惡性青光眼安全有效的手術方法。