觀察強直性脊柱炎嚴重膝關節病變全膝關節置換術的臨床效果及特點

張憲哲

（河北省寧晉縣醫院，河北 邢臺）

0 引言

強制性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis, AS）是臨床較為常見的慢性炎癥性疾病，可累及全身多個部位和組織，主要侵犯脊柱、骶髂以及髖膝等大關節，其發病原因至今尚未完全清晰。全膝關節置換術（Total Knee Arthroplasty, TAK）是對膝關節功能進行重建的重要手段[1]。同骨關節炎患者相比，AS導致的嚴重膝關節病變同時還伴有嚴重的骨質疏松、關節融合以及近關節骨性結構的變性等狀況，因此進行TAK治療的臨床風險更大，受到骨質疏松和關節融合的影響，TAK術在進行髕骨處理時的難度也將進一步增大[2]。為了探究TAK術在AS嚴重膝關節病變患者中的臨床應用效果，本次研究對我院近年來收治的AS膝關節病變患者的臨床資料進行了分析，現展開如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2020年4月于我院骨科接受治療的強直性脊柱炎嚴重膝關節病變患者40例作為本研究一般對象。本組患者中，男性28例，女性12例，年齡34～63歲，平均（48.66±10.23）歲，病變部位：單膝10例，雙膝30例。所有患者均伴有雙髖關節受累。本次研究符合醫學倫理學標準，在我院倫理委員會審批同意后實施。

納入標準：①所有患者對本次研究知情，簽署相關文書，自愿參與。②所有經臨床診斷，確診為強制性脊柱炎，并引發嚴重膝關節病變。③患者治療依從性高，能配合相關檢查及隨訪。

排除標準：①合并嚴重血液系統及免疫系統疾病。②合并肝腎功能不全及嚴重高血壓者。③有手術禁忌證者。

1.2 方法

患者取仰臥位，進行麻醉，術區常規消毒鋪巾，切口位置選擇膝關節正中部位，并采取髕旁內側入路，將髕骨下方脂肪墊部分切除后，松解脛骨內前側軟組織，再將股骨遠端股骨干及髁移行處的滑膜部分切除，充分暴露骨皮質，將髕骨外翻，屈曲膝關節，將關節周圍骨贅清除，在止點處將前交叉韌帶和內外側半月板進行切除，松解脛骨內側軟組織時緊貼骨面，在股骨遠端約10 mm處進行截骨，將脛骨與關節分離，清除脛骨及股骨邊緣骨贅，并在脛骨平臺約10 mm處進行截骨，將殘留半月板清除后，對后交叉韌帶進行切除[3]。觀察患者伸膝間隙，如間隙在10 mm以上，通過松解膝關節周圍軟組織來對膝關節屈曲情況進行矯正，如間隙在5～10 mm，再次在股骨遠端進行截骨，長度為2 mm。若間隙不足5 mm，在股骨遠端進行再次截骨約2～4 mm，直至充分暴露關節囊，但不可超過副交叉韌帶止點。對腓腸肌、腘窩筋膜、腘繩肌進行適度松解，將脛骨平臺后側突出的股性邊緣進行鑿除，松解后關節囊以及副韌帶。將股骨踝、脛骨假體與假體襯墊植入關節，采用骨水泥對假體進行固定，反復對關節腔進行沖洗消毒后，留置一根引流管，將膝關節屈曲45°后，逐層關閉切口，最后采取彈力繃帶進行加壓包扎，術畢，術后48 h將引流管拔除，去除加壓包扎，每間隔3 d清洗一次切口，密切關注切口愈合情況。術后配合適當的康復訓練，包括雙側踝泵、腘繩肌及股四頭肌等的訓練[4-6]。

1.3 觀察標準

本組患者均接受3個月以上的隨訪。采用膝關節HSS評分對兩組患者術前、術后1個月以及術后3個月的膝關節功能進行評分，該量表涵蓋了疼痛、活動范圍、功能、肌力、關節穩定性等方面內容，總分100分，優：＞85分，良：70～84分，中：60～69 分，差：＜60 分[7]。

采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）對兩組患者術前、術后1個月、術后3個月疼痛情況進行評分，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，臨床評定通常以0～2分為優，3～5分良，6～8分可，8分以上差。

對患者膝關節活動范圍以及屈曲攣縮畸形角度進行測量，對比兩組治療前后膝關節活動情況。

以患者術后膝關節屈曲活動及殘余畸形角度為依據，對手術療效進行評價：優：殘余畸形角度不足10°，屈曲活動在 90°以上。良：殘余畸形角度在 10°～15°，屈曲活動度 達 70°～90°。 可：畸 形 角 度 在 10°～15°，屈 曲 活 動 度 在50%～70%。差：經手術治療未達上述標準。治療優良率=優級率+良級率。

1.4 統計學分析

應用統計學軟件SPSS 18.0對資料進行分析處理，計量資料用均數±標準差（）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膝關節功能及疼痛程度

本組患者治療1個月后HSS評分、VAS評分、膝關節活動范圍、屈曲攣縮畸形角度明顯優于術前評分（P＜0.05），治療3個月后，患者HSS評分、VAS評分、膝關節活動范圍、屈曲攣縮畸形角度較治療前以及治療1個月明顯更優（P＜0.05），見表 1。

表1 不同時間患者膝關節功能及疼痛評分對比（, 分）

表1 不同時間患者膝關節功能及疼痛評分對比（, 分）

項目 術前 治療1個月后 治療3個月后HSS評分（分） 45.66±7.25 63.22±6.57 82.36±8.21 VAS評分（分） 8.32±1.25 4.33±1.06 1.03±0.55膝關節活動范圍（°） 18.52±1.85 63.22±5.57 82.66±8.71屈曲攣縮畸形（°） 27.63±1.88 19.21±1.25 11.64±1.09

2.2 手術治療效果

經治療，本組患者中共28例患者達到優級，10例患者達到良級，2例為可，無1例為差，手術治療優良率為95.00%（38/40）。

3 討論

AS累及膝關節的病因以及機制至今尚未明了，部分學者認為其可能與患者自身免疫反應相關，AS是血清陰性脊柱關節病的一種，其對外周關節及中軸關節的侵犯十分明顯，在外周關節腫，髖膝關節居多。AS累及膝關節的表現通常以膝關節疼痛反復發作以及功能障礙為主，如治療不及時，炎性慢性發展可長期侵犯半月板、軟骨等組織，導致關節退行性改變和損害。膝關節是人體下肢主要關節，其功能與結構均十分復雜，是人體主要承重關節，AS對膝關節的損害主要表現為累及滑膜，導致滑膜水腫，促進局部炎癥因子的釋放，使得膝關節局部炎癥久不能愈，進一步加重膝關節損傷。對于AS伴嚴重膝關節病變的患者，全膝關節置換術是重建膝關節功能的重要手術，通過膝關節置換術，能夠有效恢復患者下肢力線，改善疼痛癥狀，恢復下肢功能[8]。

本次研究通過全膝關節置換術治療AS伴嚴重膝關節病變患者的臨床療效比較理想，由于AS患者骨質疏松情況比較嚴重，而嚴重的膝關節病變會使得髕骨翻轉及膝關節暴露更加困難，在手術中如有不慎可能引起髕腱損傷與撕脫骨折，本次研究采取髕旁內側入路，將軟組織松解及二次截骨術交替進行，逐漸屈膝關節，將髕骨外翻，在這一過程中十分注重伸膝裝置的保護，以防撕脫。從本次研究結果看出，全膝關節置換術治療優良率高達95%，所有患者經過治療，膝關節功能均有一定程度改善，治療1個月后，患者膝關節功能基本恢復到合格標準，3個月后，HSS評分均值接近優級，充分表明了全膝關節置換術對AS伴嚴重膝關節病變的臨床療效良好，值得推廣。