利伐沙班與低分子肝素鈣序貫華法林治療老年性肺栓塞的療效對比

張宏，莊麗，吳軍輝

（河北省唐山市豐潤區人民醫院 呼吸科，河北 唐山）

0 引言

肺栓塞主要是指多種栓子隨血液循環到達肺動脈系統，從而造成肺動脈血管堵塞所致的臨床綜合征或一組疾病，栓子主要包括血栓、羊水、脂肪、空氣以及脫落的細胞等，其中以血栓栓塞最為常見。近年來，肺栓塞的發病率呈逐年上升趨勢，僅次于高血壓及冠心病。肺栓塞有較高的死亡率和致殘率[1]，有報導指出未經治療的肺栓塞患者的死亡率可高達25%～30%[2]。老年人因其活動量減少、各臟器功能減低、合并多種基礎疾病等特點，血液往往呈高凝狀態，極易患血栓栓塞性疾病。抗凝是治療肺栓塞的有效手段，而老年性肺栓塞患者因其身體條件的限制，需要選用抗凝效果及安全性好，且依從性高的抗凝藥物來治療肺栓塞。低分子肝素、華法林和利伐沙班均有很好的抗凝作用[3]，且已有報道表明利伐沙班對于肺栓塞患者療效優質[4]。本研究通過我院2017年10月至2019年10月住院治療的老年性肺栓塞患者中選擇24例作為本次研究病例，探討利伐沙班與低分子肝素鈣序貫華法林兩種方案在老年性肺栓塞患者臨床治療中的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2017年10月至2019年10月收住院的老年性肺栓塞患者中選擇24例作為本次研究病例，所有的患者均按照中華醫學會呼吸病學分會于2018年發布的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》的診斷標準來選取[5]，即通過CT肺動脈血管造影診斷為急性肺栓塞，年齡均≥60歲，除外嚴重肝腎功能不全者以及既往患有慢性肺血栓栓塞癥的患者。按照患者收住院的奇偶順序劃分為對照組和觀察組，對照組12例，男9例，女3例；年齡61～86歲，平均（68.36±1.05）歲；觀察組 12例，男 8例，女 4例；年齡63～83歲，平均（67.18±1.14）歲。比較兩組研究病例的資料，差異不存在統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者收住院后都給予吸氧、靜點抗生素以及基礎的止血治療，對照組在此基礎上使用低分子肝素鈣[生產企業：兆科藥業（合肥）有限公司，批準文號：國藥準字H10980166]進行治療，治療方法為臍周皮下注射，1 mg/kg/次，1次/12 h，用藥3 d后重疊給藥華法林（生產企業：上海信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31022123）3 mg治療，1次/d，依據國際標準化比值標準調整藥物用量[6]。確認INR達標后停用低分子肝素鈣，繼續應用華法林抗凝治療。觀察組使用利伐沙班（生產企業：拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20180075）進行治療，用藥方式為口服，2次/d，15 mg/次，持續口服利伐沙班治療3周后改為1次/d，20 mg/次，持續用藥3個月。

1.3 觀察指標

詳細統計24例老年性肺栓塞患者抗凝治療前后動脈血氧分壓（PaO2）、D-二聚體（D-D）、C-反應蛋白（CRP）數值變化；統計24例老年性肺栓塞患者抗凝治療3個月的臨床療效，顯效：胸痛、咯血及呼吸困難等臨床表現徹底消失，CTPA檢查恢復正常；有效：胸痛、咯血及呼吸困難等臨床表現基本消失，CTPA檢查明顯好轉；無效：胸痛、咯血及呼吸困難等臨床表現無明顯改善或者有加重，CTPA檢查好轉不明顯甚至有加重。

1.4 統計學方法

此次研究數據使用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

24例老年性肺栓塞患者治療前PaO2、D-D、CRP數值檢測顯示觀察組與對照組差異不存在統計學意義（P＞0.05）。

抗凝治療后血PaO2水平比較：對照組老年性肺栓塞患者通過治療PaO2測定值為（70.53±10.21）mmHg；觀察組老年性肺栓塞患者通過治療PaO2測定值為（80.46±11.93）mmHg，兩組數據對比計算均有顯著差異，有統計學意義（P＜0.05）。

抗凝治療后D-D水平比較：對照組老年性肺栓塞患者通過治療D-D測定值為（2.01±0.38）mg/L，觀察組老年性肺栓塞患者通過治療D-D測定值為（1.68±0.26）mg/L，兩組數據對比計算均有顯著差異，有統計學意義（P＜0.05）。

抗凝治療后CRP水平比較：對照組老年性肺栓塞患者治療后CRP測定值為（4.90±1.20）mg/L，觀察組肺栓塞患者治療后CRP測定值為（3.45±0.89）mg/L，兩組數據對比計算均有顯著差異，有統計學意義（P＜0.05）。兩組老年性肺栓塞患者治療前后PaO2、D-D、CRP測定值對比見表1。

表1 兩組患者治療前后相關測定值對比（）

表1 兩組患者治療前后相關測定值對比（）

組別 例數PaO2（mmHg） D-D（mg/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 12 61.28±11.4 70.53±10.21 3.68±0.74 2.01±0.38 6.89±1.554.90±1.20觀察組 12 60.88±10.2 80.46±11.93 3.76±0.53 1.68±0.26 6.99±1.653.45±0.89

24例老年性肺栓塞患者治療后療效比較：對照組12例老年性肺栓塞患者治療后有效的例數為9例，治療有效率為75.00%；觀察組12例老年性肺栓塞患者治療后有效的例數為11例，治療有效率為91.67%。兩組患者依據療效對比結果來看，有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組間患者治療3個月后臨床效果對比（n, %）

3 討論

肺栓塞在臨床上發病率逐年增高，且有較高的致死率，是臨床醫生不能忽視的一種急癥。據流行病學調查表明，肺栓塞的臨床癥狀主要有咳嗽、呼吸困難、咯血及胸痛等，但是相當一部分患者只表現出一到兩種癥狀，而老年性肺栓塞患者常常合并有冠心病、心功能不全或慢性阻塞性肺疾病，在起病早期更易出現漏診或者誤診，延誤治療時機，影響治療效果。對于老年性肺栓塞患者治療的關鍵在于早期診斷并盡快減低血栓負荷挽救患者生命。因此，需要臨床醫生選擇一種療效顯著并相對安全的治療方案來救治越來越多的老年性肺栓塞患者。目前臨床治療方案主要是內科溶栓治療、外科手術治療以及介入取栓治療等，其中內科治療有藥物溶栓治療及藥物抗凝治療。就治療效果來說，藥物溶栓治療優于藥物抗凝治療[7]，但是在臨床治療中藥物抗凝治療應用率很高。

低分子肝素鈣為一種傳統的抗凝藥物，通過結合抗凝血酶Ⅲ來抑制活化凝血因子，并促進纖維蛋白溶解來達到抗凝目的，應用廣泛、療效穩定且副作用較少，但是需要皮下注射治療，增加了患者的痛苦，降低了用藥依從性。華法林為香豆素類抗凝藥，通過拮抗維生素K來達到抗凝目的，是臨床上常用的一種口服抗凝藥，但是藥物的半衰期長、起效較慢、治療窗較窄（INR2-3），且容易受食物或者其他藥物影響，臨床治療中需要頻繁監測INR值并調整藥量。利伐沙班是一種新型的口服抗凝藥，為直接Xa因子抑制劑，通過選擇性結合Xa因子活性中心，阻止其激活凝血酶原從而起到抗凝作用。利伐沙班半衰期比較短，起效迅速，療效顯著。藥物穩定性好，通過口服吸收，不受其他藥物以及食物的干擾，生物利用度高至80%～100%[8]，臨床應用越來越普遍。

D-二聚體（D-D）是交聯纖維蛋白被纖溶酶水解后的產物，可以反映血管內血栓形成情況，D-D數值的升高是診斷肺栓塞的重要條件，且D-D水平與血栓大小有關，接受抗凝治療會引起D-二聚體水平的降低[9]。肺栓塞患者尤其是老年性肺栓塞患者動脈血氧分壓（PaO2）往往明顯減低，PaO2水平多數與血栓數量、栓塞部位及患者心肺代償功能相關，也是肺栓塞患者臨床常用的檢測指標。C-反應蛋白（CRP）是一種急性期反應蛋白，臨床應用廣泛，有研究表明CRP與肺栓塞發生有密切關系，且與肺栓塞患者危險分層呈正相關[10]。

本次研究表明，利伐沙班在老年性肺栓塞患者臨床治療中的療效優于低分子肝素序貫華法林治療方案，能更好地改善患者PaO2，降低患者血D-D水平，減輕炎癥反應，值得進行廣泛的宣傳和應用。