探討數字乳腺三維斷層融合與X線攝影在致密型乳腺診斷中的劑量差異及臨床運用價值

四川大學華西醫院 放射科，四川 成都 610041

引言

乳腺癌是危及女性生命最常見的惡性腫瘤之一，發病率占女性惡性腫瘤患者總數的22%左右[1-3]，且發病年齡呈年輕化趨勢。乳腺癌的早診斷早治療是降低乳腺患者死亡率的關鍵[4-5]。標準二維數字乳腺X線攝影（Full-Field Digital Mammography，FFDM）在臨床上廣泛用于乳腺癌篩查和診斷，并被世界衛生組織推薦用于高危人群的早期檢測，然而當存在致密纖維腺體組織（稱為“致密型乳腺”）覆蓋的情況下FFDM準確識別病變的能力受限，可能導致誤診[6-7]。隨著影像學技術的發展，數字乳腺三維融合攝影技術（Digital Breast Tomosynthesis，DBT）可通過對乳腺周圍一系列角度范圍的低劑量曝光進行容積重建生成三維（Three -Dimensional，3D）乳腺圖像。由于其3D特性，DBT能減少二維成像的重疊影響從而更精確的觀察致密型乳腺組織，提高乳腺內病變的檢出率及診斷準確性[8-10]。亞洲女性多以致密型乳腺為主，致密型乳腺受纖維腺體組織重疊的影響更顯著，乳腺病變的漏診率及誤診率較脂肪型乳腺高。本研究通過回顧性分析比較DBT與FFDM在致密型乳腺腺體內病變的篩查能力及患者所受輻射差異，探討DBT的臨床運用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2016年3月至2016年6月選取患者134例（脂肪型1例、少量腺體型25例、多量腺體型40例、致密型68例），平均年齡（43.3±6.1）歲。入組標準：① 經臨床或超聲檢查懷疑乳腺病變并來我院進行雙側乳腺X光檢查，包括頭尾位（Craniocaudal View，CC）和內外斜位（Mediolateral Oblique View，MLO），年齡在18及以上的女性；② 未經確診患有乳腺癌；③ 對本次研究表示合作，愿意接受隨訪的患者。排除標準：① 一側或雙側乳腺植入物或做過乳腺手術及治療的患者；② 準備懷孕、妊娠期、哺乳期婦女；③ 參與此次研究可能延誤其需要的緊急醫療救治或參與涉及額外輻射暴露的其他研究的患者。

1.2 影像檢查方法及評價

使用GE Breast Tomosynthesis SenoClaire乳腺機。134例患者均在體位不變壓迫條件相同時進行FFDM和DBT的CC及MLO檢查。FFDM根據乳腺的構成進行分型：脂肪型：乳腺內幾乎全為脂肪組織，腺體組織少于25%；少量腺體型，乳腺內散在纖維腺體密度，腺體組織占25%～50%；多量腺體型，乳腺組織不均勻致密，可能使小的腫塊被掩蓋而不能被發現，腺體組織占51%～75%；致密型，乳腺組織高度致密，可能使X線檢查的敏感性降低，腺體組織超過75%。根據乳腺腺體厚度的厚度不同<30 mm采用低劑量（DOSE），30～60 mm采用標準（STD），>60mm高對比度（CNT）曝光模式。DBT檢查時，乳腺斷層融合裝置（GE SenoClaire）在乳腺周圍以25°掃描角度進行一系列9次低劑量曝光，以生成乳腺組織3D容積重建。DBT重建圖像數據集包括厚層（1 cm）、薄層（1 mm）和V-Preview合成二維視圖。由三位有經驗的乳腺診斷醫師根據美國放射學會BI-RADS標準分別對FFDM、DBT+V-Preview進行獨立閱片分析。術前判定BI-RADS 4B類及以下定為良性；BI-RADS 4C類及以上為惡性。最后根據組織病理學檢查結果使用SPSS25統計軟件進行分析，采用χ2檢驗比較DBT與FFDM在乳腺疾病中的診斷效能，P<0.05差異有統計學意義評價兩種方案的診斷準確度。

1.3 輻射劑量

記錄每次曝光時乳腺機所檢測的平均腺體劑量（Average Glandular Dose，AGD）數值單位mGy。分別計算出每位患者在行FFDM和DBT檢查時（雙側乳腺CC、MLO位）所受腺體劑量的平均值。

2 結果

據病理檢查，本組患者腫塊共檢出腫塊134例，右乳腫塊72例，左乳腫塊62例。良性腫塊99例（囊性伴纖維瘤28例、腺病伴纖維腺瘤26例、纖維腺瘤23例、腺病15例、纖維性導管內乳頭狀瘤3例、囊腫伴炎癥3例、脂肪瘤1例）。惡性腫塊35例（導管原位癌12例、浸潤性導管癌10例、原位癌8例、浸潤性小葉癌4例、黏液癌1例）。據BIRADS分類結果，FFDM（4B及已下良性87例，4C及以上惡性47例），DBT+V-Preview（4B及以下良性99例，4C及以上惡性35例）。經統計學分析FFDM敏感度57.14%（20/35）、特異度59.6%（59/99）、準確率58.95%（79/134），DBT+V-Preview敏感度88.57%（31/35）、特異度80.81%（80/99）、準確率82.83%（111/134）。DBT+V-Preview、對乳腺病變診斷的敏感性、特異性和準確率均高于FFDM且存在顯著差異 （χ2=10.647，P<0.001；χ2=8.741，P=0.003；χ2=18.518，P<0.001）（表1）。DBT能減少組織重疊，對病變的邊緣顯示更清楚，尤其對腫塊毛刺、結構扭曲、血管穿入等征象的顯示優于FFDM，可以提高對良、惡性腫塊的鑒別能力及測量病灶大小的準確性（圖1）。DBT相比FFDM在提高乳腺癌的檢出率、降低誤診率方面有很大的應用價值，對篩查早期乳腺癌也有很大潛能。

表1 FFDM、DBT的診斷效能評價（%）

圖1 FFDM、DBT與DBT V-Preview圖像

本組患者脂肪型1例，采用DOSE曝光模式，DBT平均腺體劑量（1.502±0.288）mGy，FFDM平均腺體劑量（0.9±0.121） mGy，DBT平均腺體劑量高于FFDM（t=-3.850，P=0.008）。少量腺體型25例，多量腺體型40例，致密型68例，分別采用STD和CNT兩種曝光模式。在STD曝光模式下，少量腺體型（t=-2.852，P=0.01）和多量腺體型（t=-5.298，P<0.001）DBT平均腺體劑量高于FFDM，致密腺體型（t=-1.982，P=0.065）差異無統計學意義。在CNT曝光模式下，少量腺體型（t=0.62，P=0.55）、多量腺體型（t=0.934，P=0.403）、致密腺體型（t=1.332，P=0.208）FFDM與DBT平均腺體劑量差異均無統計學意義，見表2。

對比不同曝光模式下FFDM與DBT的診斷效能差異，采用DOSE模式1人FFDM與DBT的BI-RADS分類均為5類，病理學結果惡性。采用STD模式80人，FFDM敏感度 60.00%（12/20）、特異度 55.00%（33/60）、準確率56.25%（45/80），DBT敏感度90.00%（18/20）、特異度71.66%（43/60）、準確率76.25%（61/80）。在STD曝光模式下DBT對乳腺病變診斷的敏感性和準確率均高于FFDM（χ2=4.8、7.156，P<0.05），特異度（χ2=3.589，P>0.05）差異無統計學意義。采用CNT模式53人，FFDM敏感度57.14%（8/14）、特異度66.66%（26/39）、準確率64.15%（34/53），DBT敏感度 85.71%（12/14）、特異度 94.87%（37/39）、準確率 92.45%（49/53）。在CNT曝光模式下DBT對乳腺病變診斷的特異性和準確率均高于FFDM（χ2=9.987、12.493，P<0.05）， 敏 感 度（χ2=2.8，P>0.05）差異無統計學意義。

3 討論

傳統的乳腺X線攝影成像是二維圖像，因乳腺組織對比度差，重疊較多，病變容易被高密度腺體組織掩蓋則會影響對腫塊位置、形態及邊緣特點的觀察，導致漏診或不必要的活檢[10-11]。而我國女性致密型乳腺居多，隨著患者乳腺密度的增加，乳腺X線攝影對乳腺癌診斷的準確性在不斷下降，對于致密型和部分多量腺體型乳腺婦女，乳腺X線影像相對不敏感，乳腺癌組織不易分辨，乳腺影像技術的使用受到一定程度的限制[12-14]。DBT能夠在一定程度上減輕或消除周圍正常乳腺腺體組織對病灶顯示產生的影響，更容易在乳腺組織中發現病灶，更好的顯示病灶的邊緣、形態等，從而提高乳腺癌的檢出率和診斷正確率[15-18]。

本研究對134例患者進行回顧性分析比較DBT與FFDM對乳腺病變診斷效能及平均腺體劑量差異。DBT相比FFDM的敏感度提高了31.43%（88.57%vs.57.14%），特異度提高了21.21%（80.81%vs.59.6%），陽性預測值提高了28.67%（62%vs.33.33%），陰性預測值提高了17.84%（97.56%vs.9.72%），準確率提高了23.88%（82.83%vs.58.95%）。雖DBT薄層斷面減輕或消除了腺體組織與病變的重疊的多角度低劑量的照射，但在STD曝光模式下少量腺體型，多量腺體型乳腺檢查中DBT平均腺體劑量 ：（t=-2.852，P=0.01），（t=-5.298，P<0.001）還是高于FFDM 的照射劑量。在致密型乳腺檢查中STD（t=-1.982，P=0.065）和CNT（t=1.332，P=0.208）曝光模式下平均腺體劑量差異均無統計學意義。且在STD曝光模式下在DBT的敏感性和準確率均高于FFDM（χ2=4.8、7.156，P<0.05）。在CNT曝光模式下DBT的特異性和準確率均高于FFDM（χ2=9.987、12.493，P<0.001）DBT的診斷性能均有提高，對致密型乳腺內病變的診斷效能均有改善且平均腺體劑量相較FFDM無統計學差異。

表2 不同腺體分型的腺體劑量比較（±s，mGy）

表2 不同腺體分型的腺體劑量比較（±s，mGy）

曝光模式 少量腺體型 多量腺體型 致密腺體FFDM DBT FFDM DBT FFDM DBT STD 0.93±0.15 1.14±0.20 1.01±0.09 1.31±0.20 1.09±0.29 1.30±0.12 CNT 1.09±0.50 1.70±0.34 1.89±0.45 1.61±0.26 2.05±0.26 1.87±0.25

本研究存在一定局限性，選擇的研究對象為臨床和B超檢查懷疑病變患者，未包括正常人群，研究結果可能有一定偏倚；本研究為回顧性分析樣本量較小，接下來我們將基于前期經驗進一步擴大樣本量進行研究。

綜上所述，傳統乳腺X線攝影成像是二維圖像，雖然對于篩查乳腺癌具有較高的敏感度和特異度，但因致密型乳腺組織重疊較多，對比度差，病變容易被高密度的腺體組織掩蓋，而DBT能提供更直觀和清晰的影像，可提高診斷的準確性。針對我國女性致密型乳腺居多，DBT技術有推廣和應用價值。