淺談建立醫療意外保險制度

[摘要] 在我國司法實踐中，對醫療意外的損害賠償主要通過公平責任原則來處理，但是，這種責任分配模式對醫患雙方都有很大的局限性，不利于醫療糾紛的處理。盡快建立醫療意外保險制度，切實維護醫患雙方的合法權益，是解決此類糾紛的一個出口。該文從醫療意外保險的必要性出發，探討應怎樣設立醫療意外保險，保險的具體運作模式、保險賠付以及保險賠償責任的范圍等。

[關鍵詞] 醫療意外;公平責任;醫療意外保險

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）03（c）-0191-03

Talking about the Establishment of Medical Accident Insurance System

SHI Ya-qiong

Tianjin Binhai New Area Traditional Chinese Medicine Hospital， Tianjin， 300451 China

[Abstract] In China's judicial practice， compensation for medical accident damage is mainly handled through the principle of fair liability. However， this mode of responsibility distribution has great limitations for both the doctor and the patient， which is not conducive to the treatment of medical disputes. Establishing a medical accident insurance system as soon as possible， and effectively protecting the legitimate rights and interests of both doctors and patients， is an outlet for resolving such disputes. This article starts from the necessity of medical accident insurance， and talks about how to set up medical accident insurance， the specific operation mode of insurance， insurance compensation and the scope of insurance liability.

[Key words] Medical accident; Fair liability; Medical accident insurance

隨著我國公民法律意識、權利意識、維權意識的提高，醫療糾紛數量上呈現快速增長態勢，醫患關系對抗出現加劇的趨勢，處理稍有不慎，極易引發突發事件，甚至釀成群體性事件。如何有效預防和妥善化解醫療糾紛，防止群體性事件發生，構建和諧醫患關系，成為當前建設和諧社會的重要內容[1]。近年來，我國一直在積極總結解決醫療糾紛的經驗和途徑，醫療責任險已在全國逐漸推行，一定程度上緩解了醫患矛盾，但醫療責任險無法處理醫患雙方均無過錯或是過失的情況，故其局限性也在逐漸顯現。為了更好地解決醫患雙方的矛盾，探索建立多層次的醫療保險來補充醫療責任險顯得尤為重要。

1? 案例

患者男性，12歲，主因“右大腿咬傷，流血半小時”入院，呼吸、脈搏、血壓等無異常。右大腿兩側皮膚破損，傷口較深。在全麻下行清創術，術中見股前外側皮肌筋膜部分斷裂，股直肌完全斷裂，右小腿內踝處散在皮膚破損。進行縫合，手術順利。術后2 h，患者清醒，述口渴。術后5 h腹脹，12 h患者發燒39℃、惡心嘔吐、煩躁不安、口唇發紺，呼吸停止，心率緩慢，血壓測不到。經搶救無效死亡。尸檢解剖結果表明，患者屬胸腺淋巴體質，是一種特異體質，胸腺肥大、腎上腺萎縮、全身淋巴結腫大。這種體質的人，體質較弱，抵抗力以及應激能力均差，可能由于一些外界刺激，如吵架、情緒激動、運動或因輕微疾病、疫苗注射、小的手術、抽血等，甚至在睡覺時做噩夢都有可能導致其發生猝死。因此，患者的死亡是醫務人員實難預料、無法防范及避免發生的，屬醫療意外。

2? 醫療意外的法律責任

這種醫患雙方均無過錯但對患者造成損害的情況被稱為醫療意外。在醫療意外中，醫務人員的診療行為盡管在客觀上造成了患者損害的事實，但因其沒有主觀上的故意和過失，而是因為不能預見或不可抗拒的原因所引起的，因此，醫方沒有過錯。而對患方來說，也不存在主觀過錯，因而雙方都沒有過錯。在醫療意外中，由于醫患雙方均無過錯，法院在判定責任時，通常根據《民法通則》第132條的公平責任來確定。盡管法院適用公平責任原則判決醫患雙方共同承擔損害負責，在法律上有根據，但在實際生活中，就其經濟效益和社會效果而言，有很大的局限性[2]。

從醫院方面來說，公平責任原則不是依據醫方的行為來確定責任，而是根據患者所受損害采取的一種補救方法。但醫療行為本身就具有損害性、高技術性和高風險性，如果只要發生了損害后果，不論醫方是否有過錯或過失，就要醫方承擔責任，對醫方顯然是不公平的。

從患方來說，即使依據公平責任，由醫方承擔了一部分賠償或補償，但自身仍要承擔另外的一部分損失，且一旦意外發生，有可能面臨后續的治療需要花更多的錢，也加大了患方經濟壓力。

從社會角度來說，其一，醫患雙方矛盾的加劇不利于社會的和諧穩定;其二，醫療風險是不可預估且不可控制的，它的高風險及責任的承擔會使醫務人員懼怕，從而不敢采用新的醫療技術，只采取保守性的治療，顯然不利于患者的病情治療以及整個社會醫療技術水平的提高，最終必然會阻礙國家整個醫療衛生事業的發展。

由此可見，發生醫療意外后，醫患雙方均要承擔許多不利的后果，不僅均要承擔法律訴訟成本，而且要承擔巨額的經濟損失，耗時耗力耗費用，增加經濟成本，浪費訴訟資源，因此非常需要找到一個能盡快解決問題的方法，下面將探討如何通過建立醫療意外保險制度來緩解此問題。

3? 醫療意外保險制度

3.1? 什么是醫療意外

什么是醫療意外，哪些屬于醫療意外？對于醫療意外的界定，學術界有不同的觀點。綜合其特點來說，醫療意外是指醫患雙方均無過失和過錯，受現有醫療條件的限制，或因患者特殊體質而出現難以預料和防范的不良后果。它與醫療事故存在本質上的區別，醫療意外是醫務人員沒有主觀上的過失或是故意，且對不良后果的發生是難以預料和防范;而醫療事故是醫務人員在診療活動中存在主觀過失，因違反醫療衛生管理法律法規或診療規范、常規等造成的醫療損害。從《醫療事故處理條例》第33條來看，現行的醫療意外主要有以下可能：①在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫學措施造成不良后果的;②在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的;③在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的;④無過錯輸血感染造成不良后果的;⑤因不可抗力造成不良后果的[3]。綜上特點來看，醫療意外有以下幾個特點：① 主觀上，醫患雙方均無過失和過錯;②客觀上，醫方造成了患方的損害后果;③損害后果的發生難以預料和防范，具有偶然性、不可預見性;④從法律層面明確規定了不屬于醫療事故[4]。

3.2? 我國建立醫療意外保險制度的可能性

3.2.1 建立醫療意外保險制度是世界各國發展的趨勢，符合我國社會發展的需要? 發達國家高度重視醫療風險的防范與管理，在具體實踐中形成了眾多形式的醫療保險制度，有效降低了各類醫療風險對醫療帶來的威脅，不僅對患者給予了充分經濟保障，而且保障了醫方的合法權益，使醫方擺脫束縛，在患者病情需要的情況下能夠沒有顧慮地使用新技術、新方案等高風險的治療方式，從而提高了整個社會的醫療質量和效率，促進醫療科學的進步與發展。

從我國實踐來看，建立醫療意外保險制度，不僅可以使醫療機構從這部分醫療糾紛中解脫出來，分擔醫療機構的壓力，同時也保障了患者的合法權益，使遭受意外的患者能夠及時得到經濟補償， 為后續的治療提供基本保障，有利于緩解醫患雙方的矛盾，是我國經濟社會發展的需要[2]。

3.2.2 可作為醫療風險的管理手段，補充醫療責任保險現階段，醫療責任保險在我國大部分城市地區醫院得到了推廣及落實，在醫療糾紛調解、經濟賠償等方面發揮了積極作用。它是指投保醫療機構和醫務人員在保險期內，因醫療責任發生經濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。它是以醫方存在過錯為前提，在醫務人員醫療行為有過錯，并對患方造成醫療損害時，由保險公司承擔的賠償責任。可見，建立醫療意外保險，在醫療人員醫療行為無過錯和過失的情況下，可以作為醫療風險的管理手段，補充醫療責任保險，進一步緩解醫患雙方的矛盾和沖突[5]。

3.3? 探索建立醫療意外保險制度

3.3.1 設立方式? 鑒于醫療意外保險是一項新的嘗試，可參照醫療責任保險設立方式，首先由上級衛生行政主管部門牽頭，在部分保險公司及三級綜合醫院進行試點，逐步完善，在取得成效后，逐步推廣至大部分三級公立醫院乃至二級公立醫院，并吸引更多民營醫院自主參保。

3.3.2 保險具體運作模式? 醫療意外保險應根據門診、住院、手術或病種制訂相應的保險金額、繳費標準和繳費方式，根據保險自愿的原則，鼓勵所有患者在就醫過程中參保，保費可由醫患雙方共同承擔，在經濟條件允許的情況下，政府也可以參與進來，減輕醫患雙方的經濟壓力。由患者或其親屬和醫方以及承保的保險公司訂立醫療意外傷害保險合同，在醫療機構掛號接受診療服務時投保，由醫方代辦理承保手續，發放保險憑證。此外還可以考慮根據患者年齡、原有其他疾病等風險因素，不同類別的患者保費略有不同。這需要保險公司在充分調研情況下作出分類，并在實踐的基礎上逐漸調整，明確醫療意外保險的具體內容。

3.3.3 保險的賠付? 患者在醫療過程中只要出現醫療損害，承保的保險公司首先應根據患者保單對患者進行賠償（患者過錯行為導致的醫療損害除外），保證患者在第一時間能拿到保險賠付，及時進行后續治療，緩解患者矛盾[6]。然后，可再根據損害責任進行分擔。如果是醫務人員的過錯對患者造成損害，應由醫方承擔賠償責任，保險公司有權向醫方追償或是根據醫療責任保險由保險公司承擔;如果屬于醫療意外，則由承保醫療意外保險的公司承擔。另外，強調一下，保險公司設置醫療意外險的賠付手續一定要簡便，方便患者，否則繁雜的手續可能會使患者無所適從，不利于醫療意外保險的使用和推廣。

作為醫療責任險的補充，醫療意外險在補償程序上繞過了“醫療責任”的認定，即一旦出現意外并造成患者損害，無論意外醫方是否有過錯和過失，投保的患者均可直接從承保的保險公司得到補償，程序簡單，有助于解決醫患糾紛，避免醫患雙方矛盾升級[7]。

3.3.4 保險賠償責任的范圍? 建議醫療意外保險賠償責任的范圍為死亡補償金、殘疾補償金以及后續治療的醫療費用。各項費用的補償限額可以參照醫療責任險在醫療意外保險合同中約定。其他如營養費、護理費等暫時不作為保險的賠付范圍，待醫療意外保險逐漸發展成熟后可以逐步考慮進來。

4? 結語

建立醫療意外保險，將其與現行的醫療責任保險有機地結合起來，從不同的層面對醫方和患方提供保障，不僅最大限度地維護了醫患雙方的合法權益，也為構建社會主義和諧社會貢獻了力量。

[參考文獻]

[1]? 陳維力，馮杰，黃毅飛，等.淺談我市醫療糾紛的現狀及預防處置對策[J].中國衛生法制，2016，25（5）：64-67.

[2]? 鄧虹.李曉堰.陳穎.醫療意外適用“公平原則”的弊端及應對[J].昆明醫學院學報，2007（6）：119-122.

[3]? 國務院.醫療事故處理條例[Z].2002-4-4.

[4]? 李彥凱.范薇.陳燕華.醫療意外險運行模式研究[J].衛生軟科學，2017（1）：11-14.

[5]? 李家鑫.楊靜.淺議醫療責任險和醫療意外險[J].中華全科醫學，2016（1）：136-139.

[6]? 碗旭照.肖鵬.我國醫療意外保險的不足及完善[J].中國醫學倫理學，2018（1）：83-86.

[7]? 高曉喆.從醫療糾紛案件看醫療意外險的完善[J].中國衛生產業，2017（12）：30-32.

（收稿日期：2019-12-29）

[作者簡介] 石亞瓊（1984-），女，天津人，本科，研究實習員，研究方向：醫院行政管理。