生理性起搏的探索

劉怡

摘要：生理性起搏是起搏治療的目標，左束支起博作為一項更為安全的生理性起搏技術，臨床適應癥廣泛、應用前景廣闊。但其臨床應用遠期安全性和患者實際獲益情況還需進一步探索。本論述將對左束支起博的研究進展做以綜述，對臨床臨用提供思路探索。

關鍵詞：生理性起搏;希氏束起搏;左束支起搏

中圖分類號：R541.7 文獻標志碼：A

起搏治療是緩慢性心律失常重要的治療手段。右室起搏（Right ventricular pacing，RVP）引起的心功能惡化已被多項研究證實，希氏束起搏（His bundle pac-ing，HBP）是真正意義上的生理性起搏，但尚有操作難度大、起搏閾值高且遠期不穩(wěn)定、無法應對希氏束以下的阻滯等問題亟需解決。2017年，國內(nèi)的Huang等報道了首例左束支起博（Left bundle branch pacing，LBBP）的病例，給起搏領域帶來了巨大的突破。本論述就左束支起搏的臨床應用優(yōu)勢、可能的應用范圍和目前存在的問題等方面做以綜述。

1左束支起搏的探索

左束支呈帶狀分布于心內(nèi)膜下，而后分出前、后分支，左前、后分支延續(xù)產(chǎn)生更細的分支，左束支主干及各級分支在整個左心室腔心內(nèi)膜下形成復雜的網(wǎng)絡。2019年Huang等首次公開單中心左束支起搏的定義和操作要點，該團隊總結左束支起搏植入經(jīng)驗后首次將左束支起搏定義為：一種通過奪獲左束支（左束支主干或近端分支）恢復心臟傳導功能的起搏方式，通常低電壓（1.0V/0.4ms）輸出并同時伴有心肌奪獲。操作時先通過靜脈途徑將起搏電極置于室間隔右室面，在希氏束位置以下1-1.5cm處深擰人室間隔，到達左室內(nèi)膜下的左束支區(qū)域并奪獲。起搏時左室激動較早，起搏圖形呈右束支傳導阻滯。由于左束支區(qū)域在左室內(nèi)膜下呈“扇形”鋪布，所以左束支起搏定位難度不大。但術前應評估室間隔基底部的厚度和室間隔瘢痕程度，防止操作過程中電極旋入過深導致室間隔穿孔的發(fā)生。

2左束支起博的應用優(yōu)勢

2.1操作簡單

左束支近端穿過左室間隔并呈扇形向外延展，與希氏束的點狀分布相比，有更大的起搏面積，所以操作過程中定位難度小，成功率高。

2.2電學參數(shù)優(yōu)勢

左束支起搏時閾值低，R波振幅更大，感知良好，較于希氏束起搏起搏閾值高且遠期不穩(wěn)定，感知差，存在交叉感知，左束支起搏電學參數(shù)更具優(yōu)勢，失奪獲可能性小。

2.3應用范圍廣

左束支起搏適用于希氏束以下的傳導阻滯，左束支可在阻滯位點遠端起搏，糾正閾值低且穩(wěn)定，應用療效好，對房室結消融的患者也能提供足夠的消融靶點。同時因為起搏靶點在傳導系統(tǒng)的遠端，所以理論上傳導阻滯病變進展可能性較小，可應用范圍廣。

2.4安全性高

由于左束支與周圍心肌解剖上更為毗鄰，通常低電壓輸出時即伴有間隔部心肌的奪獲，可作為自身備用，安全性更高。

3左束支起搏的適應癥

研究表明心臟激動傳導過程中，左室內(nèi)同步對心功能的維持最為重要。LBBP作為較為生理的起搏方式，可以保證良好的左室內(nèi)同步，理論上來說，預計心室起搏負荷高的患者均可從左束支起搏中獲益。

2018年Chen等的研究顯示左束支起搏與右室起搏相比，左束支起搏能在起搏閾值不高于右室起搏的情況下，改善患者心功能。2019年Chan等的研究表明對1例房顫伴左束支傳導阻滯分別行希氏束起搏和左束支起搏，均能保持良好的左室同步。證實與右室起搏和希氏束起搏相比，左束支起搏臨床應用可行。在LBBB患者中，2019年Zhang等的研究表明，與常規(guī)右心室起搏（RVP）相比，左束支起搏可糾正LBBB，起搏QRS波明顯變窄，證實左束支起搏是一項更符合生理性的安全有效的起搏方式。在心臟再同步化治療（Cardiac resynchronization therapy，CRT）的患者中，LBBP也顯示出優(yōu)勢，2019年Huang等的研究納入了94例多中心適應于CRT或起搏治療的LBBB患者，所有患者均成功行左束支起搏，QRS波明顯縮短、術后平均隨訪12月，起搏閾值低，電學參數(shù)穩(wěn)定，術后除一位患者閾值升高外均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。Gu等報道了1例CRT術后左室導線斷裂的患者，行左束支起搏后患者心衰明顯改善。同年吳圣杰等的研究納入11例符合CRT植入適應癥的患者，11人均左束支起搏成功，術后心功能改善。

4左束支起搏目前存在的問題

4.1缺乏國際性的專家共識

目前雖然單中心的左束支起搏經(jīng)驗已有很多，但左束支起搏的定義、起搏的規(guī)范操作、奪獲的電學標準、臨床應用適應癥等均尚未統(tǒng)一和規(guī)范。

4.2臨床應用的潛在并發(fā)癥

4.2.1室間隔穿孔

左束支起搏操作過程中需要將電極深擰人室間隔，直至到達左束支區(qū)域并奪獲，如何判斷植入的深度仍是個很大的問題，過淺無法奪獲，過深可能造成室間隔穿孔，雖然目前尚沒有相關病例報道，但術前應常規(guī)評估室間隔厚度。

4.2.2右束支損傷

左束支存在多級分支，右束支則是單個束支，左束支起搏時起搏電極從室間隔右室面深擰入室間隔，有可能損傷右束支，對LBBB患者，在左束支電極植入前推薦先做心室備份起搏，避免右束支在操作中損傷造成完全性的房室傳導阻滯。

4.2.3電極磨損或脫落

左束支起搏時電極深植于室間隔，在長期心肌的不斷收縮的情況下，導線能否固定穩(wěn)定，電極是否會磨損或移位甚至脫落，遠期是否能安全拔出電極均是需要考慮的問題。

4.3遠期應用的安全性及有效性

左束支起搏自2017年國內(nèi)首次提出后，國內(nèi)研究者對其開展了大量的研究，但研究時間和樣本量都還在積累，目前的報道也只能集中于左束支起搏短期臨床應用可行性、有效性，導線穩(wěn)定性、起搏參數(shù)等方面，其遠期有效性和安全性還需長期觀察。

5展望

左束支起搏創(chuàng)造性地結合了右室起搏和希氏束起搏的優(yōu)點，是一項更為安全的生理性起搏方式，也是起搏領域的發(fā)展方向。我們有理由相信隨著臨床試驗數(shù)據(jù)的積累，未來我們可以對左束支起搏有更加全面和深入的認識。