健脾補腎疏肝對卵巢功能低下患者體外受精

安錦霞 王琰 丁仲軍 劉小玲

摘要：目的：探討改善卵巢儲備功能低下患者體外受精助孕結(jié)局的有效方法。方法：對220例卵巢儲備功能低下進(jìn)行體外受精——胚胎移植助孕的患者開展隨機對照研究。治療組110例，在體外受精常規(guī)助孕周期中同時采用健脾補腎疏肝治療方案輔助，對照組110例。比較兩組患者的一般情況、控制性卵巢刺激周期中hCG日E2水平、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可利用胚胎數(shù)、胚胎移植日子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流、子宮動脈血流情況及妊娠結(jié)局等指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者的一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異;治療組hCG日E2水平、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可利用胚胎數(shù)、臨床妊娠率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;但胚胎種植率、早期流產(chǎn)率方面兩組無統(tǒng)計學(xué)差異;治療組凍融胚胎移植日子宮內(nèi)膜下血流和子宮動脈血流收縮期峰值流速較對照組明顯增加;治療組子宮內(nèi)膜下血流和子宮動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)均較對照組有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：健脾補腎疏肝治療方案能有效提高卵巢儲備功能低下患者的卵巢反應(yīng)性，進(jìn)而提高IVF周期臨床妊娠率。

關(guān)鍵詞：健脾補腎疏肝方;卵巢儲備功能低下;體外受精一胚胎移植;臨床妊娠率;中醫(yī)藥療法

中圖分類號：R271.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

據(jù)統(tǒng)計，我國約有15%的育齡婦女存在生殖障礙，且有逐年增加的趨勢。隨著輔助生殖技術(shù)（AssistedReproductive Technology，ART）的迅猛發(fā)展，體外受精一胚胎移植（In Vitro Ferrilization and Embryo Transfer，IvF-ET）已成為治療不孕癥的主要手段之一，大大提高了妊娠率，為廣大不育家庭帶來了希望。但是高齡及卵巢儲備功能低下的患者仍然存在著較低的胚胎種植率、較高的流產(chǎn)率等難題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開展了各種解決方案的探索，但均收效甚微，臨床缺乏共識。本研究旨在探討傳統(tǒng)中醫(yī)藥健脾補腎疏肝療法對卵巢功能低下患者IvF治療周期的干預(yù)效應(yīng)。

1資料與方法

1.1臨床資料

將本中心2015年7月至2018年12月期間，進(jìn)行常規(guī)IvF-ET和卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（Intracytoplas-mic spelm Injection，IcsI）助孕的患者220例，根據(jù)隨機數(shù)字法分為兩組。健脾補腎疏肝法治療組110例，對照組110例。其中治療組不能按時服用中藥、中途停藥4例，最終納入106例;同期對照組因其他因素取消周期者2例，最終納入108例。兩組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（Bodv Mass IndeX，BMI）、不育年限、促甲狀腺激素（Thvmid stimulating Hormone，TSH）、卵巢儲備功能的基本參數(shù)包括抗苗勒氏管激素（Anti-Mullerian Hor-mone，AMH）、竇卵泡計數(shù)（Antral Follicle Count，AFC）、基礎(chǔ)性激素水平等比較，差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

卵巢低反應(yīng)（Poor Ovarian Response，POR）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)制定。腎虛、肝郁脾虛型辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》及《中醫(yī)婦科學(xué)》第九版教材制定。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

同時符合卵巢低反應(yīng)和肝郁腎虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過批準(zhǔn)，且符合知情同意原則者即可納入。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

急性盆腔炎、內(nèi)分泌疾病（如甲亢、糖尿病、高泌乳素血癥等）、子宮內(nèi)膜異位癥、生殖器官畸形的患者。

1.5脫落標(biāo)準(zhǔn)

患者依從性差，未按醫(yī)囑服用藥物者，自然妊娠者，失訪者。

2研究方法

2.1健脾補腎疏肝治療組用藥方案

進(jìn)IVF周期超排卵前每個月經(jīng)周期第3天開始服用以補腎疏肝為基礎(chǔ)辨證方法類調(diào)養(yǎng)卵巢中藥方，根據(jù)月經(jīng)周期變化節(jié)律以及每個患者的不同中醫(yī)證候在基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上因時制宜、辨期施治，1日1劑，早晚各250mL，飯后服用，連續(xù)服用3個月經(jīng)周期。進(jìn)周后于促排當(dāng)天開始服用促排中藥方，1日1劑至取卵前1日停藥。自凍融胚胎移植當(dāng)日開始服用安胎中藥方，1日1劑至移植后第14天。調(diào)養(yǎng)卵巢中藥方組成：熟地10g、蓮子10g、山藥10g、菟絲子10g、桑葚子10g、覆盆子10g、巴戟天10g、黃精10g、石斛3g、桔葉5g、香附子10g甘草3g。

促排中藥方組成：黨參15g、白術(shù)12g、茯苓12g、甘草6g、熟地黃12g、白芍12g、當(dāng)歸6g、川芎6g、菟絲子15g、鹿角霜10g、杜仲15g、山萸肉10g、川椒3g;安胎中藥方：黨參15g、黃芪15g、炒白術(shù)15g、山藥20g、蘇梗10g、陳皮10g、苧麻根15g、山茱萸10g、桑寄生10g、大棗3枚。

2.2IVF：周期常規(guī)治療過程

三組患者均采用拮抗劑方案進(jìn)行控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）治療。在月經(jīng)第2天查血清性激素6項，同時陰道B超檢查記錄AFC，確定無卵巢囊腫及盆腔異常。使用果納芬（Gonal-F，450IU注射筆，默克雪蘭諾公司）300IU/d啟動Gn（促性腺激素，gonadotropins，Gn），根據(jù)卵巢反應(yīng)性適當(dāng)調(diào)整劑量。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥12mm或血清E2>300pg/mL時，開始給予拮抗劑（醋酸加尼瑞克，0.25mg/支，美國默沙東公司）0.25mg/d，直至扳機日停藥。當(dāng)2個以上主導(dǎo)卵泡平均直徑≥17mm時扳機，肌肉注射hCG 250ug（艾澤，注射用重組人絨促性素，250ug，支，默克雪蘭諾公司），36h后B超引導(dǎo)下穿刺取卵，授精，72h后冷凍全部胚胎。擇期行凍融胚胎移植。

2.3胚胎凍融周期移植過程

所有患者均采用降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代準(zhǔn)備內(nèi)膜的方案。于患者月經(jīng)來潮第2天給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a，醋酸曲普瑞林，法國博福益普生公司）降調(diào)節(jié)，3.75mg單次注射。于降調(diào)節(jié)第28天開始口服戊酸雌二醇片（補佳樂）3mg/d，連用4日。月經(jīng)周期第7日，陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)，根據(jù)內(nèi)膜厚度增加戊酸雌二醇用量，以每次1mg遞增，直至內(nèi)膜厚度達(dá)到8-10mm。同時開始加用孕激素黃體酮，按40mg/d、40mg/d、40mg/d、60mg/d順序給予。于黃體酮注射第三天時開始融胚，過夜體外培養(yǎng)后優(yōu)選1-2個胚胎移植入子宮腔內(nèi)，并繼續(xù)維持戊酸雌二醇原量和黃體酮60mg/d，連用14日。

2.4子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)血流指標(biāo)監(jiān)測

凍融胚胎移植日通過檢測動脈多普勒信號，獲得清晰脈沖多普勒血流頻譜，血流方向與聲束夾角<30°，選定最佳切面，連續(xù)觀察至少3個心動周期，儀器自動求出收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV），阻力指數(shù)（resistance index，RI，收縮期峰值流速一舒張期峰值流速，收縮期峰值流速），搏動指數(shù)（pulsatility index，PI，收縮期峰值流速一舒張期峰值流速，平均最高流速）。

2.5妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn)

胚胎移植后第14天、16天進(jìn)行I～HCG檢測，35天行陰道B超檢查，以見到妊娠囊為臨床妊娠標(biāo)準(zhǔn)。

2.6統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包處理。計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗或單因素方差分析檢驗。計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1兩組患者卵巢反應(yīng)性臨床指標(biāo)比較

因卵巢反應(yīng)不良取消周期者，治療組3例，對照組11例，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）;治療組hCG日E2水平（雌二醇，estradiol，E2）、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MⅡ成熟卵數(shù)（mature MⅡooeytes）、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可利用胚胎數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而治療組Gn天數(shù)、Gn使用量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;卵裂率兩組相近，未獲卵數(shù)治療組低于對照組，但均無統(tǒng)計學(xué)差異（p>0.05）（見表2）。

3.2兩組患者凍融胚胎移植日子宮內(nèi)膜容受性分析

治療組凍融胚胎移植日子宮內(nèi)膜下血流PSV、子宮動脈血流PSV較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組子宮內(nèi)膜下血流RI、PI、子宮動脈血流RI、PI較對照組有所下降，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表3-4）。

3.3兩組患者妊娠結(jié)局比較

治療組臨床妊娠率為34.8%，明顯高于對照組20.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;因無可移植胚胎而取消移植者、移植胚胎數(shù)目兩組均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;胚胎種植率治療組略高于對照組，早期流產(chǎn)率治療組明顯低于對照組，但兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（見表5）。

4討論

卵巢儲備功能低下患者對COS的不良反應(yīng)仍然是ART治療的主要挑戰(zhàn)之一，發(fā)生率約為5.6%-35.1%。這部分女性對促性腺激素反應(yīng)不足，周期取消的幾率更高，回收的卵母細(xì)胞較少，卵母細(xì)胞質(zhì)量較低，可移植胚胎數(shù)量減少，也被稱為“反應(yīng)不良或低反應(yīng)者（POR）”。近年來，有很多學(xué)者提出了多種干預(yù)措施來改善POR婦女的輔助生殖結(jié)局，包括脫氫表雄酮預(yù)處理、生長激素預(yù)處理、輔酶Q10預(yù)處理、微刺激方案和高孕激素狀態(tài)下促排卵方案（Progestin Primed OvarianStimulation，PPOS）的應(yīng)用等等，但這些研究的薈萃分析結(jié)果仍有爭議，尚不能滿足患者夫婦的期望值。近年來，越來越多的婦女尋求傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)輔助ART治療，這對中醫(yī)藥參與輔助生殖技術(shù)既是機遇也是挑戰(zhàn)。

卵巢低反應(yīng)發(fā)生的生理學(xué)機制還不完全清楚，主要與染色體的異常、自身免疫、促性腺激素作用障礙、酶的缺陷、放化療及手術(shù)的醫(yī)源性損傷相關(guān)，POR背后的分子事件仍有待研究。中醫(yī)認(rèn)為本病之根在于腎虛，兼有肝郁的病機特點。中醫(yī)對于POR的治法，多立足于腎，兼顧心肝脾三臟，并重視活血、養(yǎng)血等方法。我們的研究選擇卵巢儲備功能低下合并中醫(yī)證型為腎虛、肝郁脾虛型的患者，采用健脾補腎疏肝方案治療，觀察COS周期的卵巢反應(yīng)性及IVF結(jié)局。我們的結(jié)果顯示，取消周期者，治療組僅3例，明顯低于對照組11例，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組hCG日E2水平、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可利用胚胎數(shù)、臨床妊娠率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而治療組Gn天數(shù)、Gn用量均明顯低于對照組，也有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。采用健脾補腎疏肝方案輔助IVF治療可改善卵巢儲備功能，提高了卵巢的血供和對促性腺激素的反應(yīng)性，大大降低了Gn用量，改善了卵泡膜細(xì)胞的微循環(huán)及卵母細(xì)胞質(zhì)量，進(jìn)而提高了胚胎質(zhì)量及臨床妊娠率。Cong Huang等針對卵巢儲備功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）小鼠模型的研究結(jié)果顯示，補腎活血方治療后DOR小鼠的卵巢、脾臟形態(tài)、發(fā)情周期、體重、卵巢指數(shù)、血清E2、FSH水平恢復(fù)到正常水平，各階段卵泡丟失明顯減輕。此外，DOR小鼠CD4+T細(xì)胞、Thl、Thl7、Treg亞群比例升高，血清IFN-y、TNF-cx、IL-17A、IL-6、IL-10水平升高，T-bet、RORyT和Foxp3的mRNA表達(dá)均顯著降低。他們認(rèn)為補腎活血方治療DOR很有前景，改善卵巢功能的這種作用可能是通過下調(diào)增強的自身免疫而介導(dǎo)的。張玙等對脾腎陽虛型卵巢儲備功能下降的IVF患者給予溫腎健脾中藥治療，平均獲卵數(shù)、平均優(yōu)胚數(shù)均高于對照組（P<0.05），臨床妊娠率也高于對照組（40%v.s.15%，P<0.05），但在持續(xù)妊娠率、生化妊娠率及早期流產(chǎn)率方面兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。許珂對140例卵巢儲備功能不良的IVF患者進(jìn)行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)疏肝補腎方治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，竇卵泡數(shù)、成熟卵泡數(shù)、正常受精數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及臨床妊娠率均高于對照組（P<0.05），認(rèn)為疏肝補腎治療能夠通過促進(jìn)人體內(nèi)源性促性腺激素分泌，增強卵巢儲備功能，抑制氧自由基損害等方面的作用，改善IVF妊娠結(jié)局，這與我們的研究結(jié)果一致。

POR患者臨床妊娠率低的另一主要原因為子宮內(nèi)膜容受性差，為此我們的研究還觀察了反映內(nèi)膜容受性的相關(guān)指標(biāo)包括子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈及內(nèi)膜下血流情況。結(jié)果顯示，健脾補腎疏肝方案治療組子宮內(nèi)膜厚度、移植日子宮內(nèi)膜下及子宮動脈血流PSV較對照組明顯增加（P<0.05）;治療組子宮內(nèi)膜下及子宮動脈血流RI、PI較對照組也明顯下降，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。薛淼淼等對凍融胚胎移植患者采用健脾補腎疏肝中藥治療，也發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度大于對照組（P<0.05），中醫(yī)證候總有效率顯著高于對照組（P<0.05），臨床妊娠率也高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（63.2%v.s.51.1%，P>0.05），認(rèn)為健脾補腎疏肝治療能改善患者的整體身體素質(zhì)，增加子宮內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜類型有改善，妊娠率有增高的趨勢。

健脾、補腎、疏肝中藥方用于POR患者，可以在一定程度改善卵巢功能，提高氧化應(yīng)激能力及IVF治療中卵巢的反應(yīng)性，提高卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量，同時也能提高子宮動脈血流及內(nèi)膜下血流灌注，改善子宮腔局部新陳代謝和微循環(huán)，增加子宮內(nèi)膜容受性，有益于提高IVF的臨床妊娠率及活產(chǎn)率。今后仍然需要進(jìn)一步的研究工作來確定最佳的治療時間和配伍劑量，改善IVF結(jié)局的有效性也需要在更大的隨機對照研究中得到證實。