農村地區腦卒中患者院外康復鍛煉依從性現狀及對策分析

曹 瑩 張振香 林蓓蕾 張春慧 梅永霞 陳素艷 翟清華 王少陽 單秋菊

1)河南省胸科醫院，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州 450000 3)鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450003

腦卒中是導致我國成年人長期致殘的主要原因，其高發病率、患病率、致殘率、病死率及高負擔的特點使其已成為全球重要的公共衛生問題[1]。2013年，我國首次大規模腦血管病橫斷面調查結果顯示[2]，農村地區腦卒中患病率、發病率、病死率均明顯高于城市地區，患病率升高可達155%，且發病年齡明顯前移。究其原因，可能與農村地區經濟條件改善但缺乏防病知識、防病意識較差、膳食結構及運動形式不合理等有關。河南省是腦卒中高發的重災區，農村老年人群腦卒中的患病率為5.84%[3]，可見農村地區腦卒中帶來的疾病負擔尤為沉重。研究顯示，腦卒中后早期行康復鍛煉，出院后堅持行功能鍛煉等，對促進神經、肢體功能的恢復，預防疾病再次復發具有顯著的作用[4-5]，功能鍛煉是腦卒中患者恢復日常生活活動能力的關鍵措施，也是腦卒中患者最佳的康復療法。但盡管目前我國城市三級康復網絡體系逐步健全，而廣大農村地區的康復體系建設卻仍處于空白，距離因素、經濟水平、資源因素及文化程度等均可能制約農村患者院外康復鍛煉資源的可及性和參與鍛煉的積極性[6-7]。因此，本研究擬采用橫斷面調查，了解河南省農村地區腦卒中患者康復鍛煉的依從性現況，綜合分析其影響因素并提出相應對策，為開展干預性研究提供依據。

1 對象與方法

1．1研究對象采用便利抽樣法，選取2017-06—09河南省18個地市管轄范圍農村的腦卒中患者。納入標準：(1)符合腦血管病診斷標準確診的腦卒中患者；(2)意識清楚能配合研究者；(3)知情同意者。排除嚴重認知障礙無法配合研究者。

1．2調查工具(1)資料調查表：包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、主要照顧者等人口社會學資料和疾病類型、患病年限、遺留并發癥等疾病相關資料共14個條目。(2)腦卒中患者知識、態度問卷：課題組前期研究[8]設計，知識部分包括腦卒中基礎知識(6個條目)、危險因素(11個條目)、功能鍛煉相關知識(6個條目)，每個條目根據“知道”和“不知道”分別賦值1和0分，累計得分越高，說明疾病相關知識水平越高。態度評價包括危險因素控制、功能鍛煉及康復相關態度共14個條目，每個條目根據選項“很必要”“必要”“不必要”，依次計為3、2、1分，累計相加為態度部分總得分，分值越高，說明腦卒中患者疾病預防和參與鍛煉的態度越好。經檢測：問卷信效度較好，內部一致性信度分別為0.832和0.873，折半信度分別為0.749和0.765。(3)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表：課題組前期研制[9]，包括身體鍛煉依從(1～8)、鍛煉監測依從(9～11)、主動尋求建議依從(12～14)三個維度共14個條目。每個條目采用1～4級評分，即“根本做不到”、“偶爾做得到”、“基本做得到”、“完全做得到”，分別賦值1、2、3、4分，條目計分方法為：14個條目得分之和為總分，總分越高，表明調查對象的功能鍛煉依從水平越高。計算依從率=(依從性實際得分/依從性理論最高分×100%)，根據依從率高低分為高(>75.0%)、中(50.0%～75.0%)、低(<50.0%)三個水平。經檢測，量表的內容效度指數(CVI)為0.95，Cronbach α系數為0.923，重測信度為0.788～0.850，穩定性和準確性較為良好。

1．3資料收集方法招募生源地為農村的本科護生20名，由課題組主要成員培訓，隨后利用其暑假時間，便利選取其個人居住地或臨近村落單位的腦卒中患者。調查前告知腦卒中患者調查的主要目的并獲取知情同意，并強調若患者自覺不適或不愿意繼續參與可隨時停止調查。問卷調查結束后，由本科調查員腦卒中患者講解疾病相關基礎知識，發放《農村腦卒中患者居家指導手冊》及解答疑問等，同時留下課題組主要負責人聯絡方式，以便后期有問題可隨時咨詢。問卷填寫結束后，仔細核對并確保問卷質量，共發放調查表700份，有效問卷為596份，有效回收率為85.14%。

1．4統計學方法將收集數據錄入SPSS 21.0進行統計分析，數據資料符合正態分布。首先對資料進行統計描述(計量資料采用均數±標準差，計數資料采用頻率和百分比)；采用Pearson法分析知識、態度和功能鍛煉依從性的相關性，進一步采用線性回歸分析農村腦卒中患者功能鍛煉依從性的影響因素，回歸分析前對數據資料適合條件進行檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2．1一般資料及不同組間依從性得分比較有效調查農村腦卒中患者共596例，年齡20～92(65.70±10.76)歲，中青年腦卒中患者占42.45%；病程最短1個月，最長為40 a；缺血性腦卒中患者占59.90%，出血性腦卒中占29.36%，同時合并出血與缺血者占8.56%。對不同年齡、性別、卒中類型等組間功能鍛煉依從性得分進行比較，結果見表1和表2。

2．2農村腦卒中患者疾病認知與功能鍛煉依從性的相關性河南省農村腦卒中患者疾病認知水平較差，對疾病相關知識知曉率僅為48.69%。知識總分為(11.20±4.890)分，疾病基礎知識為(2.74±1.668)分，危險因素方面為(5.65±3.008)分，功能鍛煉知識(2.80±1.551)分；態度平均僅為(18.29±6.179)分，理論最高分為56分。進一步分析知識、態度與功能鍛煉依從性總分及各維度得分相關性，結果均呈低度正相關(表3)。

2．3農村腦卒中患者主動參與功能鍛煉依從性現狀調查農村腦卒中患者功能鍛煉依從性得分符合正態分布，各維度得分見表4。轉換總分并歸類為高、中、低三個水平，結果可見絕大多數(82.2%)農村腦卒中患者的功能鍛煉依從率處于中低水平(見表5)。

表1 不同人口社會學特征之間功能鍛煉依從性得分比較 (n=596)Table 1 Comparison of functional exercise compliance scores between sociological characteristics of different populations (n=596)

注：a代表不符合方差齊性檢驗，采取秩和檢驗；*P<0.05

表2 不同疾病特征之間功能鍛煉依從性得分比較 (n=596)Table 2 Comparison of functional exercise compliance scores between different disease characteristics (n=596)

注：a代表不符合方差齊性檢驗，采取秩和檢驗；*P<0.05

表3 知識、態度與功能鍛煉依從性之間的相關性分析 (r，n=596)Table 3 The relation between knowledge，attitude and adherence (r，n=596)

2．4農村腦卒中患者功能鍛煉依從性影響因素分析以功能鍛煉依從性總分為因變量，以單因素分析有統計學意義的變量，如知識、態度、文化程度等為自變量，其中婚姻狀況、居住情況和勞動情況設置啞變量進行多重線性回歸分析。結果顯示，8個變量進入方程，解釋總變異度的30.9%，進一步檢驗方程，得出F=27.602，P=0.000(表6)。

表4 農村腦卒中患者功能鍛煉依從性及各維度得分情況 (n=596)Table 4 The status of physical exercise adherence among rural stroke survivors (n=596)

表5 社區腦卒中患者功能鍛煉及各維度依從率分布情況 (%，n=596)Table 5 Distribution of functional exercise and compliance rate of stroke patients in community (%，n=596)

表6 農村腦卒中患者功能鍛煉依從性影響因素的多重線性回歸 (n=596)Table 6 Multiple linear regression ofinfluencing factors for functional exercise compliance in rural stroke patients (n=596)

注：★以喪偶為參照組

3 討論

3．1農村腦卒中患者的疾病認知水平亟待改善研究結果顯示河南省農村腦卒中患者的疾病認知水平非常低下，知識部分總分23分，均分不足12分，粗略計算疾病相關知識的知曉情況，尚不及50%；此外，態度得分也極為不容樂觀，平均得分僅為18.29，理論最高為56分，可見河南省農村腦卒中患者不僅疾病知識掌握情況較差，而且對疾病相關危險因素控制的重要性認識也嚴重不足。這可能與農村地區居民的健康素養水平普遍較低有一定的關系，黃相剛等[10]調查結果顯示，河南省農村居民的慢性病預防健康素養僅為8.4%。此外，也可能與當前城市、農村資源分配不均衡有密切關聯，盡管近年來城市社區的腦卒中三級康復網絡體系逐步健全，但農村腦卒中患者的管理多仍處于空白[2]。而農村居民對疾病認知水平不理想又會嚴重阻礙農村心腦血管疾病的綜合防治與長期管理，因此，農村地區應該成為今后腦卒中防控的重點。進一步綜合分析農村慢性病防控管理的關鍵環節，知識缺乏、防病意識差是導致農村腦卒中的發病率、病死率高于城市的主要原因，其中文化程度、經濟收入、是否有充足的醫療資源、村醫診療水平及交通距離等均可能是影響其疾病認知的阻礙因素。本研究調查發現居家農村腦卒中患者曾從村醫處獲取幫助者僅為29.36%，部分農村腦卒中患者居然錯誤的認為生病后應該多吃葷菜增加營養等[11]。農村腦卒中防控管理工作的基礎必須首先提高患者個人及家庭的疾病認知水平和重視程度，方可最終實現農村卒中綜合防治的目標。

3．2農村腦卒中患者的康復鍛煉依從性亟需提高參與體育活動或者常規進行康復鍛煉可有效的預防卒中的發生或復發，對患者軀體運動功能、心理健康狀態的維持具有顯著的作用[12]；但疾病知識的缺乏、重視程度不足可能會直接影響農村腦卒中患者的院外依從性。課題組前期研究結果發現城市腦卒中患者中有20.19%的院外功能鍛煉依從性處于較高水平，而本次調查中農村腦卒中患者的總依從率處于高水平者僅為17.8%。該結果可能是與城市居民比較，農村居民參與體育活動的情況原本就不容樂觀有關[13]，中國疾病預防控制中心營養與健康所開展的調查結果顯示我國成年農民參與鍛煉的比例顯著低于城市地區水平；也可能與本研究結果發現的農村地區居民文化程度低、知識知曉率差和重視程度不夠有一定的關系。此外，本次調查還發現農村腦卒中患者的功能鍛煉依從性與病程相關，發病1 a以內的患者功能鍛煉依從性得分稍高于1～10年人群；有學者對住院腦卒中患者功能鍛煉依從性的動態變化趨勢進行監測[14]，結果也顯示發病早期患者的功能鍛煉依從性普遍較高。導致這種現象的重要原因可能是腦卒中康復過程漫長和效果緩慢，患者早期對疾病的恢復抱有希望，但隨后受自身年齡、文化程度、經濟收入水平等因素影響，認為鍛煉對自身功能的恢復作用不大，最終選擇“替代護理”[4]有關。隨著我國農村腦卒中流行趨勢日趨嚴峻且年輕化問題日益突出，農村心腦血管疾病患者的規范化管理日趨重要，尤其做好農村腦卒中患者出院后早期管理至關重要。

3．3對策與建議

3．3．1 建立照顧者支持平臺、充分利用農村家庭照顧者作用：本研究結果中顯示有配偶者主動參與功能鍛煉的依從性明顯高于離異或者喪偶者，可能提示農村家庭中配偶角色的重要性。且相關研究結果顯示[15-16]，即使家庭照顧者缺乏相應專業知識和照顧技能，但是其對疾病管理可起到支持、指導和監督的作用。而腦卒中后遺留各種類型的功能障礙是影響其參與鍛煉依從性的障礙因素，直接導致患者自我管理能力和參與度下降，若能在當前我國農村醫療衛生和公共衛生服務體系不夠健全、基層衛生技術人員緊缺的現狀下，建立家庭照顧者聯絡平臺，促使其在日常生活中調整飲食結構、陪同患者參與運動、監督其日常鍛煉、主動尋求建議等，或可進一步改變患者乃至整個家庭的不良生活方式，降低慢性病發生率的同時促進腦卒中疾病轉歸和預防再復發。

3．3．2 借助信息技術、實施農村大學生公益實踐活動：以往研究[4]及本次調查結果均提示，導致農村居民不良行為方式的主要因素有文化程度、經濟收入及缺乏便利的醫療衛生資源等，課題組前期[13]對城市居民功能鍛煉依從性進行分析，結果發現社會支持及患者自我效能也是影響依從行為的重要因素。王宇明等[17]針對河南農村心血管疾病流行趨勢提出適宜防控技術，建議通過健全機構設施、培訓衛生技術人員、開展試點工作同時做好督導監督工作，以便建立城鄉覆蓋的公共衛生和醫療服務體系。因此，考慮到當前農村地區信息資源、社會支持相對不足且短時間內不易滿足的情況下，可否借助每年寒暑假返鄉的農村大學生群體(尤其是醫學相關專業)，因為該群體具有較高的知識水平、信息運用能力和一定的醫學知識背景，而公益實踐又是大學生的核心教育內容，若能夠借助信息技術，培訓或者指導大學生返鄉開展健康教育實踐，間接提高農村腦卒中患者或其他慢性病患者的健康意識，或可對解決當下我國農村醫療衛生現狀難題具有一定的實踐價值和參考意義。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。