彩超診斷胎兒臍帶異常附著的臨床意義

朱濱玉，曹 炎，鄔素英，曾 玲，黃麗容

（河源市婦幼保健院超聲診斷科 廣東 河源 517000）

胎兒臍帶異常附著的主要意義是在于有無合并臍帶纏繞，如果沒有及時診斷臍帶纏繞情況，并采取措施治療，胎兒容易發生窒息和宮內窘迫情況，對母嬰的生命安全有嚴重影響[1]。盡早診斷對于降低產婦和新生兒的并發癥風險具有重要作用。本文選取我院2017 年6 月至2019 年6月接診的疑似臍帶附著的孕婦59 例作為本次研究對象，探討了彩超的應用價值，現將結果做出如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年6 月至2019 年6 月接診的疑似臍帶附著的孕婦59 例作為本次研究對象，所有產婦年齡22 ～42 歲，平均年齡（29.46±5.79）歲，孕周21 ～40 周，平均孕周（30.41±5.46）周。其中經產婦35 例、初產婦24 例。所有產婦排除合并肝腎功能嚴重損傷、血液系統和神經系統異常，無糖尿病及高血壓病史，無意識障礙。

1.2 研究方法

對所有產婦進行彩色多普勒超聲診斷，使用美國GE730、美國GE-E8、美國GE-E10、三星A30 四維彩色多普勒超聲診斷儀，設置探頭頻率3.5MHz。協助產婦取仰臥位，對于特殊情況的產婦可選擇側臥位，告知產婦盡可能保持呼吸平穩，先用二維超聲進行常規檢查，了解胎兒和羊水情況以及胎盤形狀。隨后，對胎兒頸部后方進行縱斷檢查，若見頸部皮膚有“W”或“U”型皮膚壓跡，可立刻進行彩色多普勒超聲檢查。最后分析超聲圖像特點，若出現3 條臍帶血流，說明存在臍帶繞頸1 周；若出現6 條臍帶血流，說明臍帶繞頸2 周；若出現超過6 條臍帶血流，說明臍帶繞頸3 周。將彩超檢查結果與最終的產前手術診斷結果對比，使用統計學軟件分析符合率。

1.3 統計學方法

將本次研究數據錄入Excel 數據庫，使用統計學軟件SPSS23.0 進行分析，計數資料使用（n，%）表示，應用χ2分析，當P＜0.05 時說明對比具有統計學意義。

2 結果

本次研究中的59 例疑似臍帶異常附著的患者，按照產前檢查作為標準，發現有57 例確診為胎兒臍帶異常附著，檢測準確率為96.61%。其中42 例球拍狀胎盤、帆狀胎盤15 例。帆狀胎盤患者中有1 例前置胎盤、1 例合并血管前置、臍帶繞頸8 例。有50 例患者無明顯臨床癥狀，產前出血14 例、胎兒宮內死亡1 例、宮內發育遲緩3 例、子宮切除1 例。超聲圖像可見：正常臍帶長軸切面為螺旋狀，橫軸呈“品”字，胎盤附著處可見多個小血管聚集，形狀如傘柄狀。經過靜脈和小管徑動脈匯入羊水腔內。球拍樣胎盤指的是臍帶的插入口距離胎盤組織邊緣2cm 內，胎盤邊緣可見紅藍相間的血流信號，也可以稱為邊緣性附著（圖1）。帆狀胎盤指的是胎膜上附著多條粗大的血管，當胎兒活動時可見帆船狀的繩索，隨胎膜移動，血流信號可見一端連接胎兒，另一端連接纖細的胎膜。若合并血管前置，可在宮頸內口、胎先露的前方觀察到管狀無回聲，周邊未見胎盤組織（圖2）。

圖1 球拍樣胎盤

圖2 帆狀胎盤

3 討論

圍產兒窒息指的是胎兒胎盤之間的血流中斷或受阻造成的缺氧或酸中毒，對圍產兒的生命安全有嚴重影響。胎兒窘迫也是產科較為常見的并發癥，多是由于胎兒在子宮內出現窒息或缺氧的狀態，長時間的缺氧對胎兒的耐受力會有很大的影響，且機體不足以代償缺氧就會影響心臟、腎臟等重要臟器功能，對胎兒的生命安全有很大的威脅[2]。妊娠期會有多種因素造成產婦出現不良妊娠結局。近些年來醫學界對于胎盤和臍帶的研究也較為常見，特別是臍帶因素受到的關注逐漸增加。臍帶是胎兒在母體中接受一系列生命支持的唯一橋梁，胎兒機體本身會存在臍帶的保護機制，例如產生羊水來緩沖子宮收縮，從而減少對臍帶的壓力，且臍帶本身的解剖結構也能起到保護作用[3]。但是一旦這些機制被破壞，胎兒隨時都有可能發生危險，出現圍產兒腦病、甚至是死亡等不良結局。正常情況下臍帶內共有三條主要血管，包括2 條臍動脈及1 條臍靜脈。臍帶是母體與胎兒之間最為密切的聯系，不僅是胎兒的生命樞紐，還承載著母體與胎兒之間所有的營養物質交換。在正常的生理狀態下，臍帶附著在孕婦胎盤的正中央位置或者偏正中央位置，如果胎膜附著在臍帶，其血管就會通過胎膜進入母體胎盤中，此時胎膜內沒有收到臍血管的保護，很容易出現破裂或者血管栓的情況，從而造成胎兒宮內窘迫或圍產期胎兒窒息的情況，后果比較嚴重[4]。

臍帶異常附著的情況下，孕婦不一定存在明顯的癥狀，如果分娩的過程中臍帶屬于邊緣線附著，不會對母嬰安全造成影響，多數是產后發現[5]。不過臍帶邊緣性附著也會出現胎盤邊緣剝離、臍帶根部血管破裂等情況。帆狀胎盤缺少典型的臨床特征，若合并胎膜早破、早產、胎兒生長受限時，高度懷疑發生的可能。帆狀胎盤一旦合并血管前置，產婦在分娩時容易出現產前出血，以至于胎兒宮內死亡，需要切除子宮來保證母親的生命安全。根據臨床調查研究結果顯示，帆狀胎盤前置血管破裂造成的圍產兒死亡率高達100%。臍帶附著異常與圍產期以及新生兒結局息息相關。所以早期開展檢查，盡早發現臍帶附著異常對于改善母嬰結局有重要作用[6]。結合本次研究結果，本次研究中的59 例疑似臍帶異常附著的患者，按照產前檢查作為標準，發現有57 例確診為胎兒臍帶異常附著，檢測準確率為96.61%。本次研究中存在的兩例漏診病例，筆者認為主要原因有兩點：第一，檢查者的經驗不足，在探查臍帶附著點的時候要注意從一端血管開始進入胎盤實質，另一端進入羊水。所以臍帶附著點會有小血管聚集，使用彩色血流可以明確血管的形態，區分胎盤表面的小血管。尋找胎盤附著點的時候要輕微的旋轉探頭，避免將臍帶誤診成為附著點[7]。特別是當患者出現產前出血癥狀時，要排除是否合并胎盤早剝、前置胎盤等情況，高度警惕臍帶異常附著，在掃查宮頸口時注意是否出現血管前置，若胎兒頭先露入盆或者是半入盆，容易漏診。第二，妊娠周數大，胎位不正、羊水少、母體肥胖等原因都容易漏診。

筆者結合多年臨床工作經驗認為，在合適的時間進行超聲檢查能夠提高臍帶異常附著的成功率。通過多年臨床發現，孕婦16 ～28 周時是檢查的最佳時間。此時胎兒的體重大小合適，羊水量相對較為充盈，更容易觀察臍帶附著點的位置和與周圍胎盤之間的關系。另外，值得注意的是，在特殊情況下排除臍帶附著異常。臍帶異常附著和臍帶少旋轉密切相關，如果檢查時發現臍帶少旋轉則說明可能存在臍帶異常附著，臍帶螺旋的數量下降并且呈現平行狀態，要高度警惕臍帶異常附著情況。盡管臍帶異常附著目前尚無準確的治療方式，但是隨著近些年來彩色超聲在臨床上的廣泛應用，通過超聲觀察將臍帶胎盤的附著情況和走形，讓產前診斷帆狀胎盤成為可能，且通過超聲產前診斷臍帶異常附著能夠為臨床提供準確的數據參考，對于指導分娩方式、爭取高危胎兒的搶救時間有重要意義。

綜上所述，彩色超聲在胎兒臍帶異常附著中的診斷率較高，可為臨床醫生提供數據參考，對于降低母嬰的風險有重要作用，值得進一步推廣應用。