肺內單發微結節的CT 診斷及臨床治療原則

吳清峰

（臨沂市中醫醫院影像科 山東 臨沂 276003）

隨著高清螺旋CT 掃描技術進步，分辨率越來越高，清晰度也逐漸提高，越來越多的肺內微結節被發現。肺內微結節是指直徑小于10mm 的結節，由于結節比較小，定性比較困難，給臨床治療帶來一定難度。因此通過對微結節CT 征象的分析，定性其良惡性，對于臨床治療有重要意義。

1 材料與方法

通過回顧性分析60 例經手術病理證實的肺內單發微結節的CT 圖像，其中惡性結節48 例（包括32 例原位癌、16 例腺癌）（見圖1），良性結節12 例（包括10 例炎性結節、2 例錯構瘤）（見圖2），病例均采用德國西門子公司多排螺旋CT Somatom 掃描，層厚2mm，120kV，280mAs，圖像窗中心為-414Hu，窗寬為1482Hu，獲得高清晰CT 圖像，對其大小、形態及密度等進行分析。

圖1 惡性微結節

圖2 良性微結節

2 結果

60 例肺內單發微結節直徑約5-10mm 不等，48 例惡性微結節中，邊緣毛糙不整，密度不均，其中有40 例見微分葉征，約占83.3%；46 例見細毛刺征，約占95.8%；35例見胸膜牽拉征，約占72.9%；實性結節30 例，磨玻璃結節12 例，部分實性結節（內可見空泡征）6 例。12 例良性結節邊緣光整，密度均勻，其中有3 例可見微分葉征，占25%；未見細毛刺征；4 例見胸膜牽拉征，占33.3%；10例為實性結節，2 例為磨玻璃結節。

3 討論

肺內單發微結節患者，一般無臨床癥狀，多數由于體檢發現，多排螺旋CT（層厚2mm 掃描）可以清楚的發現肺內小于10mm 的微結節，由于微結節病灶比較小，在CT引導下經胸壁針刺肺活檢的操作難度也較大，且有一定比例的氣胸、出血等并發癥，所以通過無創傷性影像學檢查早期明確肺內微結節良惡性的診斷具有重要的臨床意義，其在胸部CT 圖像上的內部結構、邊緣特征和周圍征象等是判斷微結節良惡性的主要依據。良性微結節邊緣光滑規整，邊緣清晰、銳利，大多密度均勻，良性結節多為炎性結節、錯構瘤或肺內小淋巴結。惡性微結節大多邊緣毛糙不整，密度不均，邊界模糊，并見細毛刺征、微分葉征、胸膜牽拉征及空泡征、血管集束征等。在形態上看，微分葉征的出現，主要是腫瘤生長不均衡導致的，約83.3%惡性微結節有微分葉征，良性微結節也可出現微分葉征，約占25%，可見微分葉征是判斷良惡性微結節的重要征象。細毛刺征表現為結節邊緣放射狀線條影，多為小于2mm 的細毛刺，其病理基礎是瘤細胞向鄰近支氣管血管鞘或局部淋巴管浸潤形成，約95.8%的惡性結節有此征象，良性微結節幾乎沒有此征象，可見細毛刺征的出現對于鑒別良惡性微結節具有重要意義。胸膜牽拉征為病灶與胸膜間的線狀高密度影，是瘤細胞浸潤肺間質，延伸至胸膜而形成，約有33%良性結節出現胸膜牽拉征，約有72.9%的惡性微結節出現此征象。另外，有的惡性微結節中還可見空泡征及血管集束征，空泡征為微結節中夾雜的小點狀透亮影，為細小支氣管或肺泡的殘留；血管集束征為周圍增粗的血管向結節集中。結節的大小與其良惡性具有一定的相關性，國內相關研究發現直徑≤5mm 的肺結節惡性發生率極低，大約在1%左右，而直徑在5 ～10mm 的結節的惡性發生率在6 ～28%。通過微結節的CT 征象分析，對于判斷其良惡性具有重要價值，但是通過文獻統計，約21%的惡性結節也可以出現邊緣較光整的征象，10 ～25%的良性結節也可見細毛刺，輕度分葉。密度均勻大多是良性結節的CT 征象，但是20%的惡性結節密度也可出現密度均勻的征象。因此，在明確肺內單發微結節良惡性的診斷上，除了其CT 征象外，還應結合其他實驗室檢查及臨床癥狀。在臨床治療上，對于惡性微結節可以及早手術，以免延誤病情，眾所周知，如果能在早期對于惡性微結節做手術切除，則能明顯提高病人的生存率，預后將大大改善，有的可以達到100%的治愈。對于良性微結節，可以隨診觀察或保守治療。對于微結節病灶不能及時做出定性診斷時，可以應用CT 短期復查觀察結節生長變化，5 ～10mm 小結節根據風險高低1 ～6 個月復查，有長期吸煙史、肺癌家族史定位高風險，隨訪1 ～2 個月復查，直徑不變者，繼續3 ～6 個月隨訪；＜5mm 者，根據風險高低6 ～12 個月復查，直徑不變者，繼續6個月定期隨訪。