2015-2018 年血流感染病原菌菌群分布及耐藥性分析

陳倩倩，宋緣緣，唐洪影，李靜，胡志東

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，天津300052）

血流感染（blood stream infection，BSI）是指各類病原微生物侵入血液循環(huán)所引起的一種播散性、全身性感染性疾病，可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥、膿毒血癥等，死亡率較高[1]。近年來，由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，血培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌耐藥現(xiàn)象日益突出，給血流感染治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。對(duì)血培養(yǎng)中病原菌的分布及耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)可為血流感染的診治提供可靠的依據(jù)。本研究對(duì)我院2015-2018 年血培養(yǎng)陽(yáng)性數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集我院2015-2018 年血培養(yǎng)2 587 例陽(yáng)性標(biāo)本的臨床資料，剔除同一患者同一部位重復(fù)菌株以及疑似污染的菌株，判定標(biāo)準(zhǔn)：患者雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)標(biāo)本中僅1 瓶常見皮膚寄生菌或者患者24 h 內(nèi)重復(fù)送檢的雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)標(biāo)本中僅第1 次血培養(yǎng)標(biāo)本生長(zhǎng)出病原菌[2]。

1.2 儀器與試劑 美國(guó)BD BactecTMFX 血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，基質(zhì)輔助激光解析時(shí)間飛行質(zhì)譜（matrix-assisted laser desorption ionization time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）進(jìn)行菌種鑒定，法國(guó)梅里埃VITEK-2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定分析儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；9700 型PCR 儀購(gòu)自美國(guó)PerkinElmer 公司；水平電泳儀購(gòu)自北京六一儀器廠；CHEF-DRⅢ型脈沖電泳儀和Gel Doc XR+凝膠成像儀購(gòu)自美國(guó)BioRed 公司；Thermomixercomfort恒溫震蕩儀購(gòu)自德國(guó)eppendorf 公司。easyTaq 酶、dNTP、10×buffer、DNA marker 購(gòu)自北京全式金生物技術(shù)有限公司，DNA 顯色劑Goldview 購(gòu)自北京索萊寶公司。引物序列及反應(yīng)條件參照文獻(xiàn)[3]。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603、KPC陽(yáng)性對(duì)照株肺炎克雷伯菌ATCCBAA-1705，陰性對(duì)照株肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706、NDM 質(zhì)控菌株由本實(shí)驗(yàn)室李靜老師贈(zèng)予，銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC29213，近平滑假絲酵母菌ATCC22019。

1.4 方法 當(dāng)患者疑為血流感染并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，在使用抗菌藥物及達(dá)到發(fā)熱高峰前對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)雙瓶無菌采血并立即送檢，于血培養(yǎng)振蕩孵育。若有報(bào)警者需取出陽(yáng)性瓶進(jìn)行革蘭涂片染色鏡檢初步報(bào)告，并轉(zhuǎn)種于血瓊脂平板放于35℃環(huán)境中孵育18～24 h 分離單個(gè)菌落，用基質(zhì)輔助激光解析時(shí)間飛行質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）質(zhì)譜儀和VITEK-2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定分析儀進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。PCR 檢測(cè)：采用煮沸法制備DNA 模板，PCR 擴(kuò)增耐藥基因并經(jīng)電泳后于凝膠成像儀觀察結(jié)果。實(shí)驗(yàn)操作均嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]第4 版要求進(jìn)行。藥敏結(jié)果判讀根據(jù)CLSI2018藥敏推薦標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5.6 軟件對(duì)病原菌構(gòu)成比及耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，耐藥率比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征 4年間2 152 例患者中男性1 338 例，女性814 例，年齡 1～92 歲，平均（62.71±16.30）歲。所患疾病類型主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病317 例、腫瘤性疾病309 例、呼吸系統(tǒng)疾病301 例、腎臟疾病194 例、肝膽疾病189 例、糖尿病179 例、胃腸道疾病133 例。

2.2 血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌菌群分布 2015-2018 年血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出病原菌2 587 株，其中革蘭陰性菌 1 243 株（48.05%），革蘭陽(yáng)性菌 1 123 株（43.41%）真菌221 株（8.54%）；革蘭陰性菌中以大腸埃希菌482 株（18.63%）、肺炎克雷伯菌 271 株（10.48%）為主；4 年間共檢出CRKP 33 株，主要分布在老年醫(yī)學(xué)科ICU（12 株）、神經(jīng)外科ICU（9 株）、神經(jīng)外科（5株）、重癥醫(yī)學(xué)科（4 株）、普通外科（2 株）、康復(fù)醫(yī)學(xué)科（1株），主要基因型為 KPC 31 株，NDM 2 株，未檢出其他基因型。革蘭陽(yáng)性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌583 株（22.54%）、金黃色葡萄球菌 157 株（6.07%）為主；真菌以近平滑念珠菌106 株（4.10%）、白色念珠菌 32 株（1.24%）為主，見表 1。

表1 2015-2018 年血培養(yǎng)檢出病原菌分布Tab 1 Distribution of pathogens detected in blood culture from 2015 to 2018

2.3 血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌科室分布 重癥醫(yī)學(xué)科381 株（14.73%）、老年醫(yī)學(xué)科普通病房200 株（7.73%）ICU 92 株（3.55%）、普通外科 209 株（8.08%）、血液科209 株（8.08%）、神經(jīng)外科普通病房 81 株（3.13%），ICU 70 株（2.71%），其他科室1 339 株（51.59%）。

2.4 常見腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況 4 年間大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、復(fù)方新諾明的耐藥率均＞50.00%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、亞胺培南保持較高的敏感性；肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林耐藥率較高，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星耐藥率均＜20.00%，對(duì)亞胺培南耐藥率呈上升趨勢(shì)（P＜0.05），見表2。

2.5 常見非發(fā)酵菌的耐藥情況 銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南耐藥率均＜20%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率呈上升趨勢(shì)（P＜0.05）；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、復(fù)方新諾明的耐藥率均＞30%，見表3。

表2 2015-2018 年常見腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Tab 2 Drug resistance rate of common Enterobacteriaceae bacteria to antimicrobial agents from 2015 to 2018

表3 2015-2018 年常見非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Tab 3 Drug resistance rate of common non-fermentative bacteria to antimicrobial agents from 2015 to 2018

2.6 常見葡萄球菌的耐藥情況 凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，4 年間耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為16.56%，對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、四環(huán)素耐藥率呈下降趨勢(shì)（P＜0.05）；甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥率較高，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，見表4、5。

表4 2015-2018 年常見金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Tab 4 Drug resistance rate of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents from 2015 to 2018

表5 2015-2018 年常見葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Tab 5 Drug resistance rate of Staphylococcus to antimicrobial agents from 2015 to 2018

3 討論

近年來，由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用及侵襲性操作的增加，血流感染的發(fā)生率和死亡率呈逐年增高趨勢(shì)[5]。血培養(yǎng)作為診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，給血流感染的治療提供可靠的依據(jù)。我院2015-2018年血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本共檢出病原菌2 587 株，以革蘭陰性菌（1 243 株）為主，占48.05%，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌居于前兩位，革蘭陽(yáng)性菌（1 123 株）中以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，與李春香、徐浩峰報(bào)道相似[6-7]。4 年間共分離真菌221 株，以近平滑念珠菌、白色念珠菌為主。

分離率占前5 位的科室分別為重癥醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)科、普通外科、血液科、神經(jīng)外科，與陳國(guó)敏等[8]報(bào)道不同，可能與各醫(yī)院臨床藥物應(yīng)用情況及患者病情不同有關(guān)。重癥醫(yī)學(xué)科患者以肺炎、呼吸衰竭、休克為主，其機(jī)體免疫力及抵抗力差，所進(jìn)行的侵襲性操作如中心靜脈插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管等較多，病原菌可通過莢膜、菌毛等自身結(jié)構(gòu)形成生物膜黏附在醫(yī)療器械表面進(jìn)入血液循環(huán)[9]。有研究顯示中心靜脈插管和機(jī)械通氣為重癥醫(yī)學(xué)科血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究中老年患者居多，平均年齡＞60 歲，老年患者隨著年齡增加機(jī)體抵抗力下降，合并有多種糖尿病等基礎(chǔ)疾病，體內(nèi)物質(zhì)代謝紊亂，吞噬細(xì)胞功能受損，并且伴有各種慢性并發(fā)癥，更容易導(dǎo)致繼發(fā)性血流感染[11]。血液科患者大多接受免疫抑制劑、化療等治療方法，導(dǎo)致粒細(xì)胞減少甚至缺乏，從而引起嚴(yán)重感染[12]。

對(duì)4 年間病原菌的耐藥數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素和喹諾酮類藥物耐藥率較高，而對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑及碳青霉烯類耐藥率相對(duì)較低，提示該類藥物可以用于耐藥菌株的臨床治療。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南兩種碳青霉烯類藥物耐藥率分別從2015 年的1.96%、2.00%上升至2018 年的10.60%和 10.50%，耐藥率呈上升趨勢(shì)（P＜0.05），可能與碳青霉烯類藥物廣泛應(yīng)用有關(guān)。本研究4 年間共檢出CRKP33 株，主要分布在老年醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科ICU、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、普通外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科，與楊斌等[13]報(bào)道相近，這些科室患者病情較重，免疫力低下，因此更應(yīng)注意無菌操作，防止CRKP的傳播。本研究中肺炎克雷伯菌對(duì)替加環(huán)素耐藥率也逐年上升，但由于其在血清中藥物濃度較低[14]，在使用替加環(huán)素治療由CRKP 導(dǎo)致的血流感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)治療失敗的情況。目前，一種新型藥物頭孢他啶-阿維巴坦應(yīng)用于CRKP 的治療[15]，此藥對(duì)所有產(chǎn)BSBLs及A 類和D 類碳青霉烯酶的KP 有效。

非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南有著較高的敏感性；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率較高，造成的血流感染死亡率也較高[16]。有研究顯示入住ICU，應(yīng)用兩類以上抗生素是耐多藥鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。

葡萄球菌中以凝固酶陰性葡萄球菌檢出率為最高，它是臨床上造成血培養(yǎng)污染的常見病原菌，因此對(duì)血培養(yǎng)檢出的凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀及血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間來綜合判斷分析其是感染、污染還是定植[18]。本研究顯示凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率變化不大。金黃色葡萄球菌中MRSA 檢出率為16.56%，低于陳云波等[19]的報(bào)道，可能與我院加強(qiáng)病原菌的感染監(jiān)控和醫(yī)護(hù)人員注意手衛(wèi)生及做好消毒防護(hù)措施有關(guān)。其對(duì)喹諾酮類藥物耐藥率呈下降趨勢(shì)（P＜0.05）。2015年發(fā)現(xiàn)一株對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥的MSSA；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，提示這兩種藥物可作為治療金黃色葡萄球菌血流感染的首選藥物。

綜上所述，我院2015-2018 年血培養(yǎng)陽(yáng)性分離標(biāo)本以革蘭陰性菌為主，位于前兩位的革蘭陰性菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，4 年間，大腸埃希菌對(duì)頭孢西丁的耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)，肺炎克雷伯菌對(duì)含酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素耐藥性較高，銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率有所上升。革蘭陽(yáng)性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主。對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本資料進(jìn)行病原菌菌群分布及耐藥性分析可為臨床應(yīng)用抗菌藥物提供可靠依據(jù)，有效避免經(jīng)驗(yàn)性用藥導(dǎo)致的血流感染患者的死亡，降低耐藥菌的發(fā)生率。