橋接治療和單純機(jī)械取栓治療在前循環(huán)大血管閉塞中的應(yīng)用研究

謝凱凱 曹文鋒 項(xiàng)正兵 劉世民 饒 偉 吳凌峰△

1)江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330000 2)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330000

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占全部卒中的80%，占我國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%[1-2]，是導(dǎo)致人類(lèi)致殘和致死的主要疾病之一，當(dāng)前中國(guó)每年因腦卒中的死亡人數(shù)已超過(guò)腫瘤和心血管疾病，成為第1位致死原因，其治療是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。目前，對(duì)于在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)無(wú)溶栓禁忌證的急性前循環(huán)大血管閉塞腦梗死患者，靜脈溶栓是首選的治療方案，在早期關(guān)于取栓的5項(xiàng)陽(yáng)性隨機(jī)對(duì)照研究[3-7]中，90%以上的患者均為在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械取栓的橋接治療。然而能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓適應(yīng)證而無(wú)溶栓禁忌證的患者非常有限[8]。而對(duì)于錯(cuò)過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗或有其他靜脈溶栓禁忌的急性前循環(huán)大血管閉塞腦梗死患者行單純機(jī)械取栓治療是否具有和橋接治療相似的臨床療效及安全性仍具有爭(zhēng)議，且目前中國(guó)居民在血管內(nèi)治療的真實(shí)事件中的預(yù)后尚不清楚。

本研究通過(guò)回顧性分析血管內(nèi)治療的臨床療效和安全性，并分析前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死不同治療策略對(duì)臨床預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1．1對(duì)象回顧性分析2016-08—2019-10江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性前循環(huán)大血管閉塞患者55例，根據(jù)患者或其家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力及自愿選擇，在rt-PA靜脈溶栓后同意進(jìn)一步行血管內(nèi)支架取栓治療的25例為橋接組，余30例因錯(cuò)過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗或有其他靜脈溶栓禁忌未行靜脈溶栓而同意行血管內(nèi)支架取栓治療的為機(jī)械取栓組。機(jī)械取栓組高血壓患病率(70%)顯著高于橋接組(36%)(P<0.05)，起病時(shí)間(5.0±2.25)h顯著大于橋接組(2.5±1.5)h(P<0.05)。2組患者性別、年齡、起病時(shí)間、入院時(shí)mRS評(píng)分、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、房顫、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、既往卒中史等一般資料比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療；(2)年齡≥18歲；(3)起病時(shí)間<24 h；(4)NIHSS評(píng)分≥6分；(5)影像學(xué)檢查證實(shí)為前循環(huán)大血管閉塞(頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段)，經(jīng)嚴(yán)格的影像學(xué)篩選后適宜行取栓治療；(6)患者或法定代理人已簽署同意靜脈溶栓或經(jīng)皮顱內(nèi)動(dòng)脈取栓治療知情同意書(shū)；(7)入院前mRS評(píng)分≤1分；(8)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向者；(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(3)血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；(4)藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓；(5)核心梗死體積≥70 mL；(6)臨床資料不完整。

1．2方法

1．2．1 靜脈溶栓：選用德國(guó)勃林格英格翰國(guó)際公司生產(chǎn)的重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)(商品名愛(ài)通立)，總劑量為0.9 mg/kg (最大劑量≤90 mg)，首劑于1 min內(nèi)推注總劑量的10%，余90%在59 min內(nèi)使用微量泵持續(xù)泵入患者體內(nèi)，總用藥1 h。

1．2．2 機(jī)械取栓：常規(guī)股動(dòng)脈穿刺區(qū)消毒鋪巾后，立

表1 2組基線資料比較 [n(%)]Table 1 Comparison of baseline data between thetwo groups [n(%)]

即行病變血管及提供代償血管的DSA檢查，評(píng)估是否有前循環(huán)大血管閉塞、側(cè)支循環(huán)代償情況和操作路徑。使用90 cm長(zhǎng)鞘管或8F普通導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲輔助下放至患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈高頸段，中間導(dǎo)管放置于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段或交通段，使用0.014微導(dǎo)絲輔助Solitaire支架(EV3公司，美國(guó))微導(dǎo)管穿過(guò)血栓到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端位置。然后通過(guò)取栓導(dǎo)管造影確認(rèn)在真腔。根據(jù)閉塞血管管徑(頸內(nèi)動(dòng)脈選擇6 mm支架；大腦中動(dòng)脈選擇4mm支架)。將Solitaire AB支架裝置送入至血栓處，回撤微導(dǎo)管釋放支架，再次造影確定支架位置及張開(kāi)程度，支架到位后放置6～10 min，稍回收支架裝置，然后將支架緩慢拉至中間導(dǎo)管內(nèi)，與微導(dǎo)管一起拉出體外，期間導(dǎo)引導(dǎo)管和中間導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸控制血流，直至血管再通(血管再通定義為所有可治療血管血流達(dá)到mTICI≥2b級(jí))，若血管未再通，則重復(fù)取栓2次或結(jié)合其他輔助措施，如動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班抗血小板聚集、球囊擴(kuò)張成形術(shù)等，最后撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后股動(dòng)脈血管穿刺點(diǎn)常規(guī)行血管縫合器縫合并即刻復(fù)查顱腦CT平掃。

1．2．3 圍手術(shù)期及術(shù)后管理：所有橋接取栓或機(jī)械取栓治療后的患者即刻行頭顱CT檢查以了解有無(wú)出血轉(zhuǎn)化，術(shù)后均收入神經(jīng)重癥病房密切觀察，給予標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，至少24 h血壓、心電監(jiān)護(hù)，24 h內(nèi)復(fù)查頭CT(神經(jīng)功能惡化者即刻行頭顱CT檢查了解有無(wú)出血轉(zhuǎn)化)，同時(shí)行神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查及NIHSS評(píng)分。病因考慮為心源性栓塞時(shí)，術(shù)后可僅用單一抗血小板治療，不用雙聯(lián)抗血小板治療；考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化形成時(shí)，術(shù)后24 h排除出血轉(zhuǎn)化后給予雙聯(lián)抗血小板治療。其他常規(guī)治療均按指南推薦進(jìn)行個(gè)體化治療，所有患者在入院早期即接受康復(fù)治療。

1．2．4 觀察指標(biāo)：(1)臨床療效評(píng)估：主要通過(guò)比較中位取栓次數(shù)、有效再灌注率(改良腦梗死溶栓分級(jí)mTICI≥2b級(jí))、治療有效率(基本有效和顯著有效，分別定義為治療后NIHSS評(píng)分下降4分和下降8分)、良好預(yù)后率(改良mRS 0～1分)、功能獨(dú)立率(改良mRS 0～2分)的來(lái)評(píng)估2組間的臨床療效是否具有差異。基本有效率=治療后NIHSS評(píng)分下降4分的例數(shù)/總例數(shù)×100%；顯著有效率=治療后NIHSS評(píng)分下降8分的例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)安全性評(píng)價(jià)：比較2組在主要安全終點(diǎn)事件(癥狀性顱內(nèi)出血、腦疝、住院病死率及90 d全因病死率)及次要安全終點(diǎn)事件(肺部感染、消化道出血、肝功能異常、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、癲癇、呼吸衰竭、心衰)上的差異。

2 結(jié)果

2．1近期臨床療效比較2組中位取栓次數(shù)均為2次，有效再灌注率均在84%左右，無(wú)顯著性差異(P<0.05)。與治療前比較，2組治療后的基本有效率及顯著有效率(24 h及出院時(shí)NIHSS評(píng)分下降4分及下降8分的比例)均明顯上升(P<0.05)。治療后24 h及出院時(shí)血管內(nèi)治療的總有效率分別為25.5%和45.5%，總顯著有效率分別為16.4%和29.1%；出院時(shí)，橋接組功能良好(mRS 0～1分)比例達(dá)28%，功能獨(dú)立(mRS 0～2分)比例達(dá)36%，較入院前均顯著提高(P<0.05)，對(duì)應(yīng)機(jī)械取栓組比例分別為16.7%及26.7%，只有功能獨(dú)立(mRS 0～2分)比例(26.7%)較入院前相比顯著提高(P<0.05)；2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)血管內(nèi)治療的總體功能良好率及功能獨(dú)立率分別為21.8%和30.9%。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效及安全性比較 [n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy and safety oftwo groups [n(%)]

2．2遠(yuǎn)期臨床療效比較出院后90 d時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，橋接組預(yù)后良好7例(28%)(mRS 0～1分)，機(jī)械取栓組為8例(26.7%)；橋接組功能獨(dú)立9例(36.0%)(mRS 0～2分)，機(jī)械取栓組則為13例(43.3%)，組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。出院后90 d血管內(nèi)治療的總體功能良好率及功能獨(dú)立率分別為27.3%和40.0%。見(jiàn)表2。

2．3并發(fā)癥、死亡等不良事件發(fā)生率比較不論是在主要安全終點(diǎn)事件(如癥狀性顱內(nèi)出血、腦疝、住院病死率及出院后90 d全因病死率)，還是在次要安全終點(diǎn)事件(如肺部感染、消化道出血、肝功能異常、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、癲癇、心衰等)的比較上2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血管內(nèi)治療的總體癥狀性顱內(nèi)出血、腦疝、住院病死率及出院后90 d全因病死率分別為25.5%、27.3%、9.1%、49.1%。見(jiàn)表2。

2．4疾病負(fù)擔(dān)比較橋接組的中位住院總費(fèi)用和中位住院時(shí)間與機(jī)械取栓組相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

現(xiàn)實(shí)生活中，急性腦梗死患者能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓適應(yīng)證而無(wú)溶栓禁忌證的仍非常有限。因此，大部分患者會(huì)錯(cuò)過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗或因存在其他靜脈溶栓禁忌而選擇單純機(jī)械取栓治療。針對(duì)這部分患者的單純機(jī)械取栓治療是否具有和橋接治療相似或比橋接治療更優(yōu)的臨床療效及安全性仍具有爭(zhēng)議，仍無(wú)定論。過(guò)去5年里，一些隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)提供了有力的證據(jù)，對(duì)于經(jīng)過(guò)合理篩選的急性前循環(huán)大血管閉塞的卒中患者，以新一代支架樣取栓裝置為主的血管內(nèi)治療可帶來(lái)明確的臨床獲益[3-7]。在這些研究中90%以上的患者都是在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械取栓的橋接治療。然而，橋接治療可能是把雙刃劍[9]，其在帶來(lái)獲益的同時(shí)理論上可能延遲血管內(nèi)治療、延長(zhǎng)再通時(shí)間，帶來(lái)更差的結(jié)局，或?qū)е滤ㄗ硬涣歼w移，增加缺血區(qū)域，增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，亦可能增加醫(yī)療消費(fèi)，增加患者負(fù)擔(dān)。有研究表明直接機(jī)械取栓與橋接治療相比，癥狀性顱內(nèi)出血率及良好功能預(yù)后無(wú)差異，但橋接組無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血率及病死率更高，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞亞組中橋接治療組病死率更高[10]。但也有研究提示橋接治療預(yù)后好，病死率低，血管開(kāi)通率高，取栓次數(shù)少，縮短取栓時(shí)間且不增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[11-14]。因此，目前對(duì)于橋接治療和直接機(jī)械取栓治療在急性大血管閉塞腦卒中患者的臨床效果何者更優(yōu)，仍無(wú)定論，且目前國(guó)內(nèi)在血管內(nèi)治療的真實(shí)事件中的預(yù)后尚不清楚。因此，本研究旨在通過(guò)回顧性分析驗(yàn)證血管內(nèi)治療的臨床療效和安全性，并分析前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死不同治療策略對(duì)臨床預(yù)后的影響。

本文所有患者為急性前循環(huán)大血管閉塞(頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段)的腦梗死患者，其中橋接組在血管內(nèi)治療前按國(guó)內(nèi)相關(guān)指南給予了rt-PA靜脈溶栓治療，而機(jī)械取栓組則因錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗或有其他溶栓禁忌未能進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療。

本研究顯示，所有患者的總體中位取栓次數(shù)為2次，總體有效再灌注率為83.6%，治療后24 h及出院時(shí)血管內(nèi)治療的基本有效率、顯著有效率，出院時(shí)及出院后90 d的功能良好率和功能獨(dú)立率，較入院前均顯著提升(P<0.05)，提示以支架取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來(lái)顯著臨床獲益。然而，血管內(nèi)治療后癥狀性顱內(nèi)出血、腦疝、住院死亡及出院后90 d全因死亡的發(fā)生率仍較高，值得關(guān)注。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步比較橋接組及機(jī)械取栓的臨床療效及安全性后發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓組高血壓患病率顯著高于橋接組，起病時(shí)間顯著大于橋接組(P<0.05)，其余基線資料無(wú)明顯差異。在治療后24 h及出院時(shí)，2組有效率均較入院時(shí)明顯提高，部分患者神經(jīng)功能缺損癥狀顯著改善；出院時(shí)，橋接組的功能良好及功能獨(dú)立率，均較入院前顯著提高(P<0.05)，而機(jī)械取栓組功能良好及功能獨(dú)立率，只有功能獨(dú)立率較入院前顯著提高(P<0.05)，但2組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后90 d時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，橋接組和機(jī)械取栓組的功能良好及功能獨(dú)立率均較入院前顯著提高(P<0.05)，組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。在安全性方面，2組不論是在主要安全終點(diǎn)事件(如癥狀性顱內(nèi)出血、腦疝、住院病死率及出院后90 d全因病死率)，還是在次要安全終點(diǎn)事件(如肺部感染、消化道出血、肝功能異常、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、癲癇、心衰等)的比較上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究顯示，不論是機(jī)械取栓治療還是橋接治療，均是治療前循環(huán)大血管閉塞急性腦梗死的有效方法，患者均能從血管內(nèi)介入治療中獲益。對(duì)于因錯(cuò)過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗或有其他靜脈溶栓禁忌未能行靜脈溶栓的患者，選擇單純機(jī)械取栓治療具有和橋接治療相似的臨床療效及安全性，這與國(guó)內(nèi)外的部分相關(guān)報(bào)道一致[15]。由于本研究結(jié)論是在2組間高血壓患病率及起病時(shí)間具有顯著差異的情況下得出(機(jī)械取栓組顯著大于橋接組)，因此結(jié)論更具可靠性。由于現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外指南均明確推薦對(duì)于同時(shí)符合靜脈溶栓及機(jī)械取栓條件的急性腦梗死患者應(yīng)在血管內(nèi)介入治療前給予靜脈溶栓治療，因此這類(lèi)患者極少可能跳過(guò)靜脈溶栓直接行機(jī)械取栓，而直接機(jī)械取栓理論上能夠減少靜脈溶栓的時(shí)間延誤、避免溶栓藥物引起的相關(guān)過(guò)敏反應(yīng)和顱內(nèi)及系統(tǒng)性出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，未來(lái)應(yīng)進(jìn)行橋接治療和直接取栓的隨機(jī)對(duì)照研究，以期能提供更有利的證據(jù)比較兩種治療方式的療效性及安全性。