張 俊，楊立光，周 倩，李啟霖，侯 聰，劉新疆，2

1濱州醫學院附屬醫院放射科，山東 濱州256603；2上海市浦東醫院（復旦大學附屬浦東醫院）放射科，上海201399

2019年12月，湖北省武漢市發現不明原因肺炎病例［1］，我國多個實驗室通過測序、病原學調查和病毒分型檢測，將肺炎病原體確定為一種新型冠狀病毒。該病的確診主要依靠病毒核酸檢查，但由于核酸試劑盒緊缺、采樣方式受限及假陰性問題，導致潛伏期及部分疑似患者得不到及時、有效診斷。CT檢查是一種快速有效的檢測方法，可以短期內發現潛伏期患者，有利于早期篩查及早期防控，在抗擊疫情中具有重要作用。COVID-19早期的臨床表現不典型［2］，隨著時間的推移，病毒可能發生變異，進而導致的臨床及影像學表現也可能不同。已有文獻對COVID-19的CT表現進行總結［3-5］，但樣本量較少，有些缺乏特異性。本研究主要分析上海市浦東新區輸入性COVID-19患者的臨床表現及CT分布特征，進一步增加對該病的認識，以期為早期診斷和臨床評估提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月20日～2月28日于上海市浦東醫院確診的12例輸入性COVID-19患者的臨床及影像學資料，其中男5例，女7例，年齡5～80歲，中位年齡37歲。所有患者新型冠狀病毒核酸檢測陽性，根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，均確診為COVID-19。1例有疫區接觸史，1例接觸史不詳。記錄患者的臨床資料，包括臨床表現：發熱、咳嗽、咳痰、乏力、頭痛、咽痛、腹痛、胸悶、腹瀉、惡心等；記錄實驗室檢查結果：白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、嗜酸性粒細胞計數等。

1.2 儀器與方法

12例COVID-19患者均采用64排CT掃描儀（GE）?；颊哐雠P位，頭先進，掃描范圍自肺尖至肺底行連續掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mA，轉速27.5 mm/圈，螺距1.375，層間距5 mm，層厚5 mm。后處理采用標準算法薄層重建，重建層厚0.625 mm。圖像納入標準：圖像清晰無明顯偽影。

1.3 圖像分析

由2名放射科副主任醫師對圖像進行分析和評價，如意見不一致則由第3名具有20年以上工作經驗的影像科醫師進行判讀，經討論協商取得一致。將圖像傳至GE工作站，按照以下特征參數描述患者的CT圖像表現：（1）病變數量：單發或多發；（2）病變分布：單肺及雙肺，肺外周及中心，累及肺葉情況；（3）病變形態：斑片狀、條片狀，楔形或扇形，多種形態并存；（4）病變密度：磨玻璃樣、磨玻璃+實性成分、實變；（5）病變邊界：清晰或模糊；（6）縱隔及胸膜等情況；有無淋巴結增大，有無胸膜增厚，有無胸腔積液；（7）伴隨征象：暈征，小葉間隔增厚，鋪路石征，病變內支氣管壁增厚、血管增粗，充氣支氣管征等。

2 結果

2.1 臨床表現和實驗室檢查

12例患者入院時，10例有發熱，9例咳嗽者中4例有咳痰，3例咽痛，2例乏力，2例頭痛，2例腹痛，1例胸悶，12例患者均無惡心、腹瀉癥狀。實驗室檢查結果顯示：白細胞計數正常10例，減低2例；中性粒細胞計數正常10例，減低2例；淋巴細胞計數正常10例，減低2例；單核細胞計數正常5例，升高7例；嗜酸性粒細胞正常2例，減低10例；C反應蛋白升高2例；血清淀粉樣蛋白升高3例（表1）。

表1 12例COVID-19患者臨床表現及實驗室資料Tab.1 Clinical manifestations and laboratory data of 12 patients with COVID-19

2.2 CT表現

病灶數量：多發病灶12例（12/12），無單個病灶病例。病變分布：單肺4例（4/12），雙肺8例（8/12），其中1例雙肺彌漫性分布；3例（3/12）累及單個肺葉，3例（3/12）累及兩個肺葉，6例（6/12）累及多個肺葉；肺下葉累及為主，有10例（10/12）累及肺下葉；肺外周分布5例（5/12），肺外周及中心同時分布7例（7/12），無單獨肺中心分布病例。病變形態：斑片狀、條片狀4例（4/12），楔形或扇形3例（3/12），多種形態并存5例（5/12）。病變密度：磨玻璃樣4例（4/12）、實變1例（1/12）、磨玻璃+實性成分7例（7/12）。病變邊界：邊界清晰4例（4/12），邊界模糊8例（8/12）。縱隔及胸膜等情況：胸膜受累11例（11/12），12例患者均未見胸腔積液和縱隔淋巴結增大。伴隨征象：暈征1例（1/12），小葉間隔增厚2例（2/12），鋪路石征1例（1/12），病變內支氣管壁增厚、血管增粗7例（7/12），充氣支氣管征3例（3/12）（圖1、表2）。

3 討論

COVID-19與已知的人類冠狀病毒有不同的冠狀病毒特異性核酸序列。有研究發現COVID-19與SARS的冠狀病毒有一個共同的祖先，其祖先與蝙蝠冠狀病毒HKU9-1相似［6-7］。COVID-19可經呼吸道飛沫、密切接觸等途徑在人群中傳播［8］，發病率高、傳染性強。COVID-19患者多有疫區接觸史，以發熱、咳嗽為主要表現，白細胞計數多為正常或降低［1,9］。從流行病學特點看，輕型病人多、有較多隱性感染者。根據目前的研究調查，潛伏期一般為1～14d，多為3～7d［10］。

本研究患者均為境內其他地區輸入性COVID-19患者，這些患者的臨床癥狀以發熱、咳嗽為主要表現，伴或不伴白細胞計數降低，與既往研究結果一致［1,11］。有文獻報道，COVID-19病灶主要分布于雙肺下葉，以胸膜下肺外周為主［12］；本研究12例輸入性患者也表現為類似的分布規律，可能與病毒性肺炎感染早期經細支氣管累及肺小葉的病理機制有關［13］。既往文獻報道，COVID-19早期病變少數呈陰性，多數表現為局限，單肺或雙肺呈斑片狀、亞段或節段性磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚；進展期病灶增多、范圍擴大，累及多個肺葉，部分病灶實變，磨玻璃影與實變影或條索影共存，少數出現少量胸腔積液；重癥期雙肺彌漫性病變，少數呈“白肺”表現，實變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影，空氣支氣管征；恢復期（轉歸期）表現病灶明顯吸收并可見較多纖維化病灶［14-18］。輸入性COVID-19診斷時主要與其他感染性和非感染性病變以及其他已知的肺炎病毒感染相鑒別，鑒別主要依靠臨床及病原學檢測。

本研究僅3例患者表現為咽痛的上呼吸道相關的臨床癥狀，提示新型冠狀病毒可能主要定植于下呼吸道上皮細胞［1］。在實驗室檢測指標中,白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數多正常，嗜酸性粒細胞減低，部分C反應蛋白升高，符合一般病毒性感染的血象特征［19］。與SARS類似，推測嗜酸性粒細胞計數降低程度可能與病毒損傷機體免疫器官相關。輸入性COVID-19病變以胸膜下肺外周分布為主，常伴有鄰近胸膜受累表現，主要以肺下葉分布為主，這也進一步推斷與新型冠狀病毒主要定植于下呼吸道的細支氣管和肺泡上皮細胞有關［1］。另外在2例淋巴細胞計數減少的患者中，有1例病變分布范圍＞50%，并且C反應蛋白升高，屬于重型；而在2例嗜酸性粒細胞計數正常的患者,臨床癥狀都比較輕，并且肺部病灶主要位于上葉。由此推測免疫細胞計數、C反應蛋白的變化以及病變在CT的分布部位在一定程度上可反映疾病的嚴重程度，有關其內在的機制及規律還有待進一步研究。

綜上所述，雙肺外周胸膜下斑片狀磨玻璃影是輸入性COVID-19患者的常見影像學表現。輸入性COVID-19較少出現肺門、縱隔淋巴結腫大和胸腔積液，較難與其他已知的肺炎病毒如SARS冠狀病毒感染鑒別。在臨床工作中，當患者出現影像學異常，且有疫區接觸史時，應及時對患者進行必要的隔離；在患者治療過程中，可通過分析CT分布特點結合實驗室檢查對病情實施動態觀察。但本研究仍存在一些局限性：樣本量較小，缺乏大量的病例支持部分征象；未就該病的臨床分期與影像學分型進行相關性分析；未就胸部CT動態表現與臨床分型轉變進行深入分析；未就境內輸入性患者與本地非輸入性及境外輸入型患者臨床及影像學表現作比較。隨著后期樣本量的不斷增加，我們會通過更多的病例隨訪和分析總結來不斷探究其影像學表現及發展規律，結合多指標精準診斷，從而更好地為臨床服務。