程慶紅，盛 茂，趙子健，劉 瑩，蘇祝平

合肥市第二人民醫院放射科（廣德路院區），安徽 合肥230011

COVID-19是由一種新型冠狀病毒—SARS-CoV-2感染的疾病，隨著對該病研究的逐漸深入，發現其可以累及全身多個系統［1-3］，最常見還是引起呼吸系統肺部炎癥。目前，對COVID-19患者的胸部CT特征及動態變化已有文獻描述［4-7］，但是對該病影像變化規律與病程的關系以及最終肺內病變的轉歸的研究尚未有報道。本文通過對本院治愈的33例COVID-19臨床普通型患者的臨床表現、CT表現及與病程時間關系進行分析，探討該病肺內損傷的變化規律及轉歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月29日～3月7日在本院接受治療的臨床普通型COVID-19患者。納入標準：SARS-CoV-2核酸檢測陽性；符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7版）》臨床分型中的普通型［8］；治療后達到國家第7版診療方案的出院標準。排除標準：SARS-CoV-2核酸檢測陽性，但病程中胸部CT均無異常者；初診為重型或住院期間病情進展為重型或危重型者。

共納入33例患者，男性17例，女性16例，年齡18～74歲（48.60±11.85歲）。除1例外均否認武漢或湖北旅居史，其中13例為家庭聚集性發病，19例為散發病例。24例患者就診時發熱，其中14例伴咳嗽或咳痰（2例同時伴胸悶），10例伴肌肉酸痛或頭痛（2例同時伴腹瀉）；5例就診時咳嗽乏力無發熱；4例為無癥狀感染者。既往病史中同時有高血壓和糖尿病2例，高血壓4例，糖尿病3例，支氣管哮喘、類風濕性關節炎及慢性胃炎各1例。

1.2 檢查方法

所有患者均在專用發熱機房檢查，由專用技師操作，并配備一級防護。掃描采用16排GE Medical system Optima螺旋CT。體位：仰臥位，雙臂上舉。掃描范圍：自胸廓入口至肺底。掃描參數：管電壓120 kV，管電流為自動毫安控制（250～450 mA），噪聲指數13.5，層厚及層距均為5 mm，螺距為0.984∶1，旋轉速度為39.37 mm/周，旋轉時間為0.8 s，FOV為350 mm，矩陣為512×512。掃描后進行1.25mm薄層重建。

1.3 治療情況

所有患者主要采用洛匹那韋/利托那韋片（克力芝）口服和重組人干擾素霧化抗病毒治療，同時予以蓮花清瘟顆粒及中藥湯劑聯合治療，后期調整為阿比多爾繼續抗病毒治療。部分患者加用血必凈針輔助治療，并對高血壓、糖尿病等基礎疾病行對癥治療。33例患者均治愈出院，住院時間8～28 d（16.30±4.54 d）。住院期間根據患者臨床病情變化，間隔2～10 d復查胸部CT，出院14 d后再次復查。

1.4 圖像分析

由2位高年資放射診斷醫師對歷次CT的影像學征象進行分析，包括病變的位置、數目、形態、密度及有無胸膜增厚、胸腔積液等，將每次CT表現與前一次進行對比，觀察病情的變化情況。

2 結果

2.1 首診時CT表現

首診時3例患者CT檢查為陰性，其余30例肺內可見不同程度病變。病灶形態主要有結節狀、團狀、斑片狀、條帶狀及索條狀，部分病灶內可見細網格影、鋪路石征、支氣管充氣征或血管增粗等征象（圖1A～D）。病灶主要位于胸膜下，其次為支氣管血管束旁。30例均可見磨玻璃影，其中15例為單純磨玻璃影（3例為肺下葉單發，1例為單肺多發，11例為雙肺多發），11例為磨玻璃影伴有實變（1例為單肺多發，10例為雙肺多發），4例為兩肺多發磨玻璃影伴有實變及索條影；5例出現單側或雙側少量胸腔積液。

2.2 復查CT變化

住院期間1例患者僅復查1次，其余行2～4次復查。第1次復查17例病情加重，其中3例首診CT檢查陰性患者均出現病灶，CT表現為病灶范圍增大、數目增多，部分較前密實或發生融合。4例出現此消彼長現象，CT表現為原病灶吸收，肺內其他位置又出現新的病灶。12例較前吸收，其中1例出院，CT表現為病灶數目減少、范圍縮小，密度降低或病灶收縮密度增高，邊緣較前清晰，出現纖維索條影。32例患者進行了第2次復查，其中15例較前明顯吸收并出院，3例較前加重，2例出現此消彼長現象，12例較前略吸收。17例患者進行第3次復查后16例出院，1例較前無明顯變化，在行第4次復查后有明顯吸收并出院。在復查過程中1例患者出現雙側少量胸腔積液，10例患者可見胸膜增厚粘連。

僅2例患者出院時肺內病灶完全吸收，其余31例肺內均殘留不同程度病變，主要為磨玻璃密度影、索條影或亞實變病灶。目前有27例出院后復查，其中17例肺內病灶完全消失（圖1E～H），年齡46.69±12.36歲，5例合并基礎病。10例較前明顯吸收，僅見少許淡薄磨玻璃影及索條影（圖1I～L），年齡53.50±7.85歲，6例合并高血壓和糖尿病。

2.3 病程時間

33例患者在出現癥狀或核酸檢測為陽性后1～14 d（5.76±3.48 d）進行首次CT檢查；8～25 d（15.79±3.79 d）后進入恢復期；至出院時間為15～37 d（22.06±5.87 d）。根據病程及CT表現變化，首診時已有14例進入進展期或恢復期，19例處于早期，3～9 d（5.42±2.12 d）后進入恢復期。17例在進入恢復期后13～31d（21.70±5.61d），病灶已完全吸收消失；總病程時間為23～49d（37.89±7.15d）。

3 討論

SARS-CoV-2具有傳染性強、傳播途徑多及人群普遍易感的特點，隨著疫情的迅速傳播，部分患者無明確的流行病學史，本研究中57.6%患者為散發病例。COVID-19臨床表現無特異性，可以表現為呼吸、消化或神經等系統的相關癥狀［1-3］，其中最常累及呼吸系統。主要表現為發熱、干咳，可伴有少量白色粘痰，嚴重可出現胸悶和呼吸困難，部分患者無任何癥狀。本組病例中72.7%以發熱就診，12.1%為無癥狀感染者。33例患者平均年齡48.60±11.85歲，40～59歲占69.7%；有文獻指出輕型及普通型患者平均年齡低于重型及危重型患者［9］，因本組病例均為普通型，故無法進行對比。

SARS-CoV-2核酸檢測是COVID-19診斷的金標準，但其敏感性較低，文獻報道初診時陽性率為30%～60%［10］，部分患者需多次檢測才能確診，不利于COVID-19患者的早隔離、早治療和早康復。CT檢查對COVID-19的診斷具有非常高的敏感性，有研究報道其敏感性為98%［11-12］，是篩查和診斷COVID-19的主要手段之一，可作為核酸檢測的重要補充。同時CT復查可觀察病變的動態變化，用于病情評估和治療效果評價。COVID-19肺部影像表現具有滯后性，一種表現為核酸檢測陽性，但CT檢查為陰性，文獻報道占11.4%～20.1%［13-15］，本組病例占9.1%。另一種表現為核酸檢測陰性，臨床癥狀也明顯好轉或消失，但胸部CT還可見肺內殘留不同程度的病變，本組93.9%的患者出院時病灶未完全吸收。

COVID-19患者典型的CT表現為雙肺磨玻璃影，以多發為主，極少數單發，可伴有亞實變或實變。本組病例首診時75.8%為雙肺多發，6.1%為單肺多發，9.1%為單發，45.5%伴有亞實變或實變。病灶主要分布于胸膜下，以下葉更多見［16］，其次為支氣管血管束周圍，重癥患者可以為雙肺彌漫分布。病灶具有多形性特征，可以為結節狀、團狀、斑片狀或大片狀、條帶狀或索條狀，可伴有細網格影或鋪路石征、血管增粗、支氣管充氣征等。COVID-19病程中肺內病變是動態變化的，根據CT表現分為早期、進展期、重癥期和恢復期，病灶數目、大小、實變程度及累及范圍在早期、進展期和重癥期呈逐步上升，重癥期甚至可進展為“白肺”，恢復期逐步減少甚至完全吸收［6,17-18］。本組33例臨床普通型患者在出現癥狀或核酸檢測為陽性后15.79±3.79 d進入恢復期，其中14例首診時已進入進展期或吸收期，19例可見早期、進展期和恢復期，其中進展期為5.42±2.12 d。17例復查病灶完全吸收患者，恢復期為21.70±5.61 d，總病程為37.89±7.15 d。目前尚無文獻報道COVID-19患者影像學變化規律與病程的關系，但從本組33例患者病程時間和病變動態變化分析可知，COVID-19患者病變進展快，恢復期長。因此筆者建議在病程前期，即早期和進展期可適當縮短CT檢查間隔時間，以便更好掌握患者病情進展情況以及為臨床治療提供指導作用；進入恢復期后，根據臨床表現可適當加大CT檢查間隔時間，以減少輻射量。

COVID-19是一種全新的病原體感染，目前尚無文獻報道轉歸情況。從本組病例來看，普通型患者預后非常好，27例出院后復查的患者中，63.0%肺部病變完全吸收消失，肺部受損在有效治療后是可逆轉的，這大大增加了醫生及患者的信心。另外10例尚未完全吸收患者年齡為53.50±7.85歲，60%合并糖尿病和高血壓，分析合并基礎病的老年普通型患者恢復期可能會延長，這與文獻報道一致［18］。

冬、春季是呼吸道疾病好發的季節，細菌、支原體及流感病毒等感染的社區獲得性肺炎也比較常見，因此COVID-19首診時需要與這些社區獲得性肺炎相鑒別。細菌性肺炎及支原體肺炎胸部CT表現與COVID-19存在一定的差異，鑒別相對較容易。細菌性肺炎CT多表現為實變影、小葉中心結節和樹芽征［19］；支原體肺炎病灶主要沿支氣管分布為主，伴支氣管壁增厚和支氣管周圍炎，可見腺泡結節、樹芽征及樹霧征［20］，病情進展結節可融合呈大片實變。而COVID-19主要表現兩側肺葉胸膜下多發磨玻璃影，或部分實變，可伴網格影和鋪路石征等。COVID-19與流感病毒性肺炎鑒別比較困難，兩者都主要累及肺間質，CT表現相似，需要結合流行病學史及病毒核酸檢測綜合判斷。此外需要注意的是極少數患者可有兩種病毒同時感染。

目前關于COVID-19的研究正在逐步深入中，本研究通過對33例普通型COVID-19患者CT動態變化規律及轉歸與時間相關性進行探討發現，COVID-19肺部影像表現具有滯后性，且病變進展快，恢復期長，可結合臨床表現調整CT檢查間隔時間。臨床普通型COVID-19患者整體預后良好，肺部受損在有效及時治療后是可逆轉的，但合并基礎病的老年患者恢復期可能會延長。本研究不足之處是病例較少，且均為普通型，缺乏重癥及危重期的CT表現及轉歸。