針刺和中藥熱奄包聯合康復治療卒中后肩手綜合征療效觀察

薛斌，黃史樂，李一凡，張鐳瀟

(1.四川省第二中醫醫院，成都 610000;2.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610000;3.成都中醫藥大學針灸推拿學院，成都610000)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是以同側肩關節和手、腕等部位疼痛、腫脹、溫度升高以及運動受限為主要癥狀的癥候群，又稱反射性交感神經營養不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，可原發或繼發于中風、脊髓損傷及內分泌疾病等[1-2]。SHS治療以物理方法和康復訓練為主，但因缺少針對性常難以獲得預期效果，近年來大量文獻報道采用中醫藥輔助治療SHS療效顯著，目前針灸、推拿和中藥外敷等技術在 SHS治療中均有廣泛應用，但尚未形成統一方案，各種方法介入時機和效果均還存在較多不確定性和不完善的地方，因此需將中醫藥和康復治療進行整合優化，以提升療效并減少不良反應[3-5]，本文主要研究針刺和中藥熱奄包聯合傳統康復治療對 SHS的治療效果，為進一步提升SHS治療水平提供參考依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年10月至2018年10月四川省第二中醫醫院SHS患者106例，采用隨機數字表法均分為兩組，每組53例。觀察組中男28例，女25例;年齡46～78歲 ，平 均 (65±9)歲 ;病 程 8～ 67 d，平 均(34.19±8.23)d;初中及以下14例，高中及中專29例，本科及以上10例;SHS分期為Ⅰ期26例，Ⅱ期24例，Ⅲ期3例。對照組中男30例，女23例;年齡49～76歲，平均(64±9)歲;病程 10～64 d，平均(35.26±8.09)d;初中及以下 15例，高中及中專 31例，本科及以上 7例;SHS分期為Ⅰ期27例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經四川省第二中醫醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

①符合SHS診斷和分期標準[6];②符合中風診斷及辨證標準[7];③明確存在卒中病史;④年齡 45～80歲;⑤意識清醒且生命體征平穩;⑥病程＜2個月;⑦患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。

1.3 排除標準

①卒中病情進展或復發者;②合并既往腦血管病變遺留明顯后遺癥者;③伴肩周炎、肩關節脫位或頸椎病等其他肩部疾病者;④伴嚴重系統性疾病、感染或外傷;⑤伴精神疾病或認知功能障礙者。

1.4 脫落標準

①依從性較差，未按醫囑堅持治療者;②中途失訪病例;③因病情惡化或嚴重并發癥需行緊急治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

進行康復訓練，具體方案如下。①良肢位保持，要求患者在任何體位時都盡量保證腕關節處于背伸位，坐位時患肢置于身前擱板上并保持肩胛前伸;仰臥位時上肢分別置于兩側，患側肩關節下方墊一軟墊，患肢外展外旋位，肩關節前屈，肘關節伸展，腕關節背伸30°，手指伸展;健側臥位時患肢前伸放于軟枕上呈抱物狀，使肩關節屈曲，肘關節伸展，腕關節背伸;患側臥位時肩胛帶前伸，肩關節屈曲呈 90°，肘關節和腕關節同前;每2 h更換一次體位，最晚不超過3 h，以預防攣縮或壓瘡。②主動活動，訓練方法包括雙手交叉上舉訓練、雙手交叉擺動訓練、分離運動以及控制能力訓練等。③被動活動，用于無法進行主動運動或不宜過度活動者，患者仰臥位，按肩、肘、腕及指間關節的順序由近及遠依次進行，注意動作輕柔緩慢，以不產生疼痛為宜并視恢復程度逐漸增加活動度。④康復訓練首先由治療師講解正確運動模式并協助患者進行被動運動，然后逐漸減少扶助量，提升主動運動比重，直至完全變為主動運動。每次45 min，每日1次，每周5次，共4周。

2.2 觀察組

在對照組基礎上加用針刺和中藥熱奄包治療。

2.2.1 針刺

主穴取患側肩髃、肩髎、肩前、肩貞、臂臑、缺盆、曲池、天泉、外關、合谷及后溪，風痰阻絡加豐隆和風池;痰熱腑實加豐隆和內庭;陰虛風動加太溪和太沖;氣虛血瘀加關元和血海。囑患者取仰臥位，充分暴露患側肩部及手臂并使肘關節和腕關節處于伸展狀態，消毒后采用0.30 mm×25～50 mm華佗牌無菌毫針，根據所選穴位特點進針，得氣后行捻轉補瀉法，行針1 min，留針30 min。在施針過程中發生暈針、斷針或血腫等意外情況時及時予以對癥處理。每日 1次，每周5次，共4周。

2.2.2 中藥熱奄包

擬方為伸筋草、透骨草、川芎、紅花、乳香以及沒藥各50 g，延胡索、懷牛膝以及桑枝各30 g，當歸尾、羌活、桃仁及桂枝各 20 g，生草烏、生川烏以及生黃芪各10 g，先置于清水中浸泡30 min后用毛巾包裹并蒸煮30 min，然后取出毛巾待溫度降至38℃～40℃時熱敷于患處，每次15 min。每日2次，連續熱敷4周為1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 上肢運動功能評分

采用簡式上肢 Fugl-Meyer量表(FMA)[8]分別于兩組治療前后進行評估，其內容共包括 33個項目，每項按完成情況分別計0～2分，總分66分，得分越高表示患肢運動功能恢復情況越好。

3.1.2 疼痛程度

采用視覺模擬量表(VAS)評估兩組治療前后疼痛評分，總分0～10分，得分越高表示疼痛越嚴重。

3.1.3 日常生活能力(ADL)

采用改良Barthel指數(MBI)量表[9]于兩組治療前后進行評估，內容包括進食、洗澡及更衣等10項，均分5個等級評分，總分100分，得分越高表示ADL越高。

3.1.4 水腫程度評分

根據《中國康復醫學診療規范》[10]評估兩組治療前后水腫程度，其中皮膚紋理和骨突無改變為無水腫，計0分;皮膚紋理變淺，骨突清晰可辨且關節附近凹陷消失為輕度水腫，計1分;皮膚紋理基本消失且骨突標志不明為中度水腫，計2分;皮膚紋理完全消失或關節腫脹超出骨突部為嚴重水腫，計3分。

3.1.5 肌張力大小評估

分別于兩組治療前后采用改良 Ashworth痙攣評分(MAS)[11]進行評估，其中肌張力未增加為 0級;在連續被動運動過程中突然出現卡住或釋放為輕度增加，為1級;在超過50%的被動活動范圍內仍較容易被移動為明顯增加，為 2級;被動運動困難，患肢在整個活動范圍內均存在阻力為嚴重增加，為3級;屈伸時呈僵硬狀態而無法活動為4級。

3.1.6 安全性評價分級

根據不良反應和安全性指標進行評估，其中無任何不良反應且安全性指標未見異常為 1級;輕度不良反應，無需特殊處理且安全性指標無異常為2級;中度不良反應，給予針對性處理后未影響后續治療，安全性指標輕度異常為3級;因嚴重不良反應而終止治療，或安全性指標出現明顯異常為4級。

3.2 療效標準[12]

痊愈:關節疼痛和水腫消失，肌肉無萎縮且活動功能良好。

好轉:關節疼痛和水腫基本緩解，肌肉萎縮不明顯且關節活動輕度受限。

無效:癥狀體征無明顯緩解或加重且關節活動嚴重受限。

3.3 統計學方法

數據分析采用SPSS19.0軟件。計數資料以率(%)表示，比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗;符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組均無病例脫落，觀察組和對照組總有效率分別為90.6%和75.5%，兩組療效比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后FMA、VSA及MBI評分比較

治療后兩組 FMA和 MBI評分均明顯升高(P＜0.05)，VAS評分明顯降低(P＜0.05)，且觀察組 FMA和MBI評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.3 兩組治療前后水腫程度比較

兩組治療前后水腫程度評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且兩組治療后水腫程度評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后FMA、VSA及MBl評分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后FMA、VSA及MBl評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 FMA VSA MBI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 53 28.17±6.35 47.02±8.291) 4.87±1.09 2.16±0.541) 49.70±8.12 68.47±10.651)對照組 53 26.94±5.83 41.36±7.581) 5.04±1.23 2.71±0.681) 51.24±7.93 62.31±9.521)t - 1.039 3.668 0.753 4.611 0.988 3.139 P - 0.301 ＜0.001 0.453 ＜0.001 0.326 0.002

3.4.4 兩組治療前后MAS分級比較

兩組治療前后MAS分級比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且兩組治療后MAS分級比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.5 兩組安全性評價分級比較

兩組安全性評價分級比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表5。

表3 兩組治療前后水腫程度比較 (例)

表4 兩組治療前后MAS分級比較 (例)

表5 兩組安全性評價分級比較 (例)

4 討論

卒中屬于中醫學“中風”范疇，是臨床常見腦血管疾病，致死率和致殘率均居高不下，其中SHS常在卒中后3個月內發生，發病率1.5%～70.0%，是僅次于跌倒和精神錯亂的并發癥，由于肌肉萎縮和關節僵直，常規康復治療后僅約 20%患者可完全恢復，嚴重影響患肢功能和患者獨立生活能力[13-14]。

目前多數學者認為SHS發病機制為腦血管病造成大腦血管運動中樞受損和交感神經興奮性增加，導致血管痙攣和局部代謝障礙，從而使肩關節和上肢產生水腫和疼痛[15]。康復訓練治療SHS的主要機制為利用大腦組織可塑性，通過肢體擺放和運動強化本體感覺，一方面緩解肌張力并促進局部血液和淋巴循環，同時利用大量感覺沖動提升大腦病灶內殘余神經元興奮性和代償能力，從而重新控制下級中樞，緩解患肢疼痛和水腫癥狀，降低肌張力，提升肩關節穩定性和運動功能，隨著康復醫學進步和各種新型儀器應用，康復治療對SHS患者的治療效果已獲得廣泛認可[3]。針灸和中藥在SHS治療中均展現出較高價值，與康復訓練存在互補性，聯合治療具有廣闊應用前景，慕容志苗等[16]報道芒針刺透法治療 SHS獲得良好效果，總有效率可達88.6%。本研究采用針灸聯合中藥熱奄包輔助治療SHS，結果顯示治療4周時總有效率高達90.6%，較單純康復訓練顯著升高，表明針刺和中藥熱奄包對提升 SHS治療效果具有積極作用。

中醫古籍關于 SHS類似癥狀的記載最早可見于《內經》中“偏枯”“偏風”等名稱，《針灸甲乙經》:“偏枯，臂腕發痛，肘屈不得伸?！备鶕渚植刻弁茨[脹、屈伸不利及遇寒加重等特點可歸屬于“寒痹”范疇，因常繼發于中風后，其發病機制與一般風、寒、濕所致痹證又有不同，《諸病源候論》:“風偏枯者……風濕客于半身，在分腠之間，使氣血凝澀而不能潤養。”提示外邪內侵，氣血凝滯，痰濁內蘊導致阻滯經絡為主要病機[17]，此時患者中風病情已較為穩定且風、寒、濕諸邪逐漸趨于平息，故本病以氣血不足為本，血瘀水停為標，為本虛標實之證，其病位在肩手，治療基本原則為祛除痰濕和疏通經絡。本研究遵循“經脈所過，主治所及”的原則選取陽明經諸穴進行針刺，可調理陽明、疏通經絡，其中肩髎、肩前及肩貞合稱“肩三針”，是改善中風患者肢體功能常用穴位，針刺具有疏風活絡、通利關節之效;肩髃為三脈之會，有疏經利節、理氣化痰之功，是治療各種上肢疾病的要穴;臂臑穴主要功效為行氣祛邪，活血化瘀;曲池散風通絡，消腫止痛;合谷行氣活血，通絡止痛;后溪穴清心安神，通經活絡;外關穴通陽維，是聯絡和維系諸陽經的要穴，可聯絡氣血、補陽益氣，可獲標本兼治之效。同時本研究采用中藥熱奄包進行干預，方中伸筋草祛風濕，舒筋絡;透骨草散風寒，除濕腫;川芎行氣血，通經絡;桑枝祛風濕，利關節;羌活善散體表之風寒濕諸邪，同時兼有一定止痛效果;桃仁和桂枝辛行溫通，散寒止痛;延胡索和乳香活血散瘀，理氣止痛;沒藥活血止痛，消腫生肌;諸藥配伍，共奏理氣通絡、活血化瘀、燥濕散寒和消腫止痛之效。由于 SHS病變局限于上肢和肩部，口服藥物難以集中于患處，采用中藥熱奄包局部用藥，利用熱量將藥力透過皮膚而直接作用于患處，改善患肢血液和淋巴循環，達到減輕炎癥、水腫和疼痛的效果。本研究結果顯示治療后觀察組FMA和MBI評分明顯高于對照組，VAS評分明顯低于對照組，且觀察組水腫程度和 MAS分級改善效果較對照組具有明顯優勢，表明針刺聯合中藥熱敷治療SHS有利于改善患者癥狀和體征，并促進患肢肌力和活動功能恢復正常，從而提升患者獨立生活能力。另外本研究比較兩組安全性評價分級情況顯示均為1～3級，且兩組比較未見明顯差異，表明針刺、中藥熱奄包及康復訓練均具有良好安全性。

綜上所述，針刺結合中藥熱奄包輔助康復訓練治療 SHS有利于明顯緩解患肢疼痛和水腫癥狀，促進患肢肌力和活動功能恢復，對提升治療效果和患者獨立生活能力具有積極作用。