微創埋線治療兒童精神發育遲滯臨床觀察

金炳旭，錢旭光，趙勇，符文杰

(廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院，佛山 528200)

精神發育遲滯(mental retardation，MR)是一組個體在發育期內(18歲以前)精神發育不全或受阻的綜合征，臨床以智力水平發育顯著落后和適應行為缺陷為主要特征，屬中醫學“五遲”“呆病”“惛塞”等范疇。在大量針灸治療兒童精神發育遲滯的臨床實踐中，已經證實針刺能夠改善患者的認知能力及適應行為能力[1-3]。本研究應用微創埋線療法治療兒童精神發育遲滯，通過觀察患者智力結構及適應行為能力的變化，評價該療法的臨床療效，并進一步分析年齡與療效的相關性。現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究所有病例均來源于2017年6月至2018年11月廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院兒童康復科就診的精神發育遲滯患者，按 SPSS21.0生成的100個隨機數字分為針刺組和埋線組，每組50例。研究結束時針刺組脫落 1例(患者不配合治療)，埋線組脫落3例(2例因家長原因未能完成療程，1例轉至殘聯機構治療)。兩組患者年齡、性別、Gesell智力發育商數(DQ)比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《中醫兒科臨床診療指南·精神發育遲滯》[4]標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡2～6歲，性別不限;③監護人知情同意。

1.4 排除標準

①有凝血功能障礙;②合并自閉癥譜系障礙、嚴重精神疾病或遺傳代謝性疾病、染色體病等;③合并嚴重心肝腎等系統疾病;④治療局部皮膚有瘢痕、感染性皮膚病;⑤正在采用藥物治療。

2 治療方法

2.1 針刺組

取神門、百會、神庭、四神聰、言語一區、言語二區、言語三區(根據焦氏頭針定位)。2～3歲患者選取2～3組穴位，3～6歲患者選取3～5組穴位。神門、百會、神庭、四神聰選用0.30 mm×25 mm一次性毫針針刺，言語一區、言語二區和言語三區選用 0.30 mm×40 mm一次性毫針針刺。患者取坐位，醫生位于患者后側，常規消毒后，針尖與頭皮呈 30°夾角，進針后針尖到達帽狀腱膜下層后壓平針體，沿刺激線刺入 30～35 mm，每隔20 min捻針1次，頻率180～200次/min，共捻針3次，留針2 h。隔日1次，每周3次。3周為1個療程，療程間休息2周，共治療3個療程。

2.2 埋線組

取穴同針刺組，2～3歲患者選取 4個穴位，3～6歲患者選取6個穴位。植入線體選取華佗牌多股編織結構聚乙醇酸PGA縫線(4-0，長1.5 cm)。將PGA縫線穿入一次性注射針頭(7號)，1/3線體留在針尖外，患者取坐位，常規皮膚消毒，醫者右手持注射針頭，左手固定頭部，針尖楔形面與頭皮呈 60°夾角，快速刺入皮下，針尖到達帽狀腱膜下層后沿刺激區快速推進到相應的深度后邊旋轉針體邊退針，然后用無菌棉球按壓針孔3～5 min，預防出血。每周1次，3周為1個療程，療程間休息2周，共治療3個療程。

兩組患者均給予常規教育康復，包括特殊教育及音樂教育療法，每次40 min。隔日1次，3周為1個療程，療程間休息2周，共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標[4-5]

治療前后分別采用嬰兒-初中生生活能力量表評價患者適應行為能力變化，Gesell發展診斷量表評價患者智力發育商數(DQ)變化。

嬰兒-初中生生活能力量表包括獨立生活、運動、作業操作、交往、參加集體活動和自我管理共6個行為領域，適用于6個月至15歲兒童，使用原北京醫科大學修訂版。分值越高，代表適應能力越好。

Gesell發展診斷量表包括適應性、粗大運動、精細動作、語言、個人-社交共 5個能區，適用于 0～6歲兒童，使用我國修訂的北京Gesell發育診斷量表。DQ=(發育年齡÷實際年齡)×100%。分值越高，代表發育水平越好。

3.2 統計學方法

應用SPSS21.0軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用頻數描述，非等級計數資料采用卡方檢驗;年齡與嬰兒-初中生生活能力及Gesell智力發育商數DQ相關性分析采用Spearman相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后嬰兒-初中生生活能力量表評分比較

兩組治療前嬰兒-初中生生活能力量表評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后嬰兒-初中生生活能力量表評分較治療前均有提高，差異具有統計學意義(P＜0.01);埋線組治療后嬰兒-初中生生活能力量表評分高于針刺組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后嬰兒-初中生生活能力量表評分比較(±s，分)

表2 兩組治療前后嬰兒-初中生生活能力量表評分比較(±s，分)

注:與針刺組比較1)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 t P針刺組 49 7.04±1.51 7.82±1.42 6.594 0.000埋線組 47 7.00±1.53 8.36±1.201) 10.158 0.000

3.3.2 兩組治療前后Gesell智力發育商數DQ評分比較

兩組治療前Gesell智力發育商數DQ評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后Gesell智力發育商數DQ評分較治療前均有提高，差異具有統計學意義(P＜0.01);埋線組治療后 Gesell智力發育商數DQ評分高于針刺組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后Gesell智力發育商數DQ評分比較(±s，分)

表3 兩組治療前后Gesell智力發育商數DQ評分比較(±s，分)

注:與針刺組比較1)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 t P針刺組 49 48.64±10.83 54.96±9.87 11.539 0.000埋線組 47 48.14±11.28 59.13±9.991) 13.158 0.000

3.3.3 埋線組患者年齡與療效相關性分析

埋線組患者年齡與嬰兒-初中生生活能力及Gesell智力發育商數DQ(差值)經Spearman相關性分析得出均P＜0.01，提示年齡越小，埋線對患者適應行為能力及智力改善越顯著。詳見表4、圖1和圖2。

表4 埋線組患者年齡與嬰兒-初中生生活能力及Gesell智力發育商數DQ(差值)相關性分析

圖1 埋線組年齡與嬰兒-初中生生活能力變化相關性分析

圖2 埋線組年齡與Gesell智力發育商數DQ變化相關性分析

4 討論

精神發育遲滯是兒童智力致殘的主要疾病[6-7]，其病因復雜，與遺傳、圍生期、環境等因素有關[8-9]，約2/3病因尚不清楚。近10年來我國兒童患病率呈逐年上升趨勢[10]，嚴重阻礙了我國兒童的健康成長，影響全民人口素質[11-13]。本病目前仍缺乏有效的治療藥物，西醫學以教育康復為主導[14-15]，但受康復資源、康復環境、康復認知等因素影響，我國大部分精神發育遲滯兒童仍無法得到科學、規范的教育康復，給患者及家庭造成了極大的困擾。在中醫學整體觀念及穴-腦相關學說指導下的針刺療法，通過整體調節及多靶點作用，為精神發育遲滯的臨床治療提供了一個新的方向[16]。

4.1 微創埋線技術在兒童患者中應用的優點

微創埋線療法是對傳統穴位埋線療法的一次技術革新[17-18]，是針灸療法與現代醫療技術的有機結合，遵循了《黃帝內經》中“靜以久留”的針刺思想[19]。與傳統穴位埋線相比，微創埋線大大簡化了埋線臨床操作程序，減輕了治療痛苦，大大降低了治療感染風險，是埋線療法發展的新趨勢，近年來在臨床中得到了廣泛的應用[20-22]。對于兒童患者，由于年齡小，治療配合度低，對埋線操作手法、操作時間及一次性穿刺成功率都有極高要求，傳統埋線操作復雜，治療過程時間長，限制了在兒童中臨床應用，微創埋線解決了上述治療的技術障礙，前期已經應用該方法進行了大量的臨床實踐[23]，因此，選用微創埋線治療技術進行本次研究。

4.2 埋線植入材料的選擇

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，因此，埋線治療的安全性與療效性同等重要。傳統埋線應用的羊腸線因制作工藝流程簡單，線體在體內的吸收速度不可控，組織相容性差，容易產生硬結，過敏發生率高。隨著科學技術的發展，高分子聚合物等新型生物材料的誕生，為植入線體選擇提供了新的方向[24]。聚乙醇酸(PGA)縫合線基本成分是化學合成聚乙二醇酸，表面覆蓋具有惰性、無抗原性和不熱解性的聚內酰胺-硬脂酸鈣涂層[25]，具有良好的可吸收性和組織相容性[26]，最終以水和二氧化碳的形式排出體外。美國食品和藥品管理局(FDA)已經批準廣泛應用于醫療領域，是被認為最有前途的高分子降解材料，近年來已成為國內外醫療研究的熱點[27]。在前期臨床實踐中發現，其在兒童患者中吸收良好，埋線后局部無紅腫、硬結等形成，出現發熱和過敏的幾率極低，因此，選擇PGA作為埋線植入材料。

4.3 治療穴位的選擇

中醫學認為，精神發育遲滯病位在腦[28-29]，如《醫林改錯》記載:“小兒無記性者，腦髓未滿”，與五臟關系密切，先天腎精不足，后天脾胃失養，腦髓不充，是病因之本。督脈與腦聯系最為密切，督脈穴也是古今醫家治療本病的常用穴位。有學者對古今文獻進行了整理，總結出治療本病的高頻穴位有神門、通里、百會、神庭、四神聰[30]，根據鄰近選穴原則，頭針療法亦被廣泛應用于臨床治療[2，31]。神門穴是手少陰心經原穴;神庭穴是督脈與足太陽、足陽明的交會穴;百會居巔頂，為諸陽之會，百脈之宗，是調節大腦功能的要穴;四神聰是臨床治療情志病的常用穴;焦氏頭針是根據大腦功能定位原理，確定相應的頭皮刺激區，是治療腦病的經典頭針療法[32]。結合近20年的臨床治療經驗，本研究選取神門、百會、神庭、四神聰、言語一區、言語二區、言語三區為治療處方。

4.4 研究結果分析

本研究結果顯示，微創埋線療法延長了傳統針刺的“針感”效應，提高了針刺治療精神發育遲滯的臨床效果。主要作用機制可能有以下兩方面，其一，埋線療法的復合刺激作用。通過植入材料在體內產生的柔和、持久刺激作用，激發穴位非特性刺激沖動，從而調控神經反射，恢復神經功能[33]。其二，互動式針刺效應[34]，即針刺同時配合運動、思維訓練等增強針刺效應。PGA縫線在體內分解、吸收是一個緩慢的過程，在埋線治療后進行特殊教育和音樂教育療法，通過誘導患者主動思維、練習發音等增強埋線治療效果。

4.5 結論

傳統針刺與微創埋線均可改善精神發育遲滯患者智力水平及適應行為能力，微創埋線臨床療效較傳統針刺更加顯著，且年齡與療效呈負相關。微創埋線技術及PGA縫線在兒童患者中應用安全、有效、不良反應小，為兒童埋線治療提供了科學依據。

4.6 不足及展望

微創埋線是一種治療兒童精神發育遲滯有效的治療方法，但對腦的調節機制極其復雜。由于觀察時間短，研究條件有限，本研究尚未涉及 PGA縫線在兒童體內的吸收速度、對神經的調控及腦功能的調節機制。因此，今后在臨床工作基礎上，進一步深入研究埋線治療兒童精神發育遲滯的作用機制，為臨床應用提供科學依據。