雷火灸輔助治療股骨頭缺血性壞死的療效及對外周血 TNF-α、VEGF水平的影響

吳燕，曾政，何敏，曾金環

(1.海南省澄邁縣人民醫院，海南 571900;2.海南醫學院第一附屬醫院，海口 570102)

股骨頭缺血性壞死(ischemic necrosis of femoral head，INFH)是由于股骨頭局部血供不足引起骨細胞、骨髓成分壞死，進而導致股骨頭結構改變、骨小梁破壞、股骨頭塌陷，以髖部疼痛及髖關節活動障礙為主要臨床表現的一類常見的難治性髖關節疾患[1]。INFH被稱為“不死的癌癥”，具有起病慢、病程長、致殘率高的特點[2]。本病致殘后，對患者的生活質量、身心均帶來很大的傷害，對家庭的影響亦十分巨大。髖關節置換是晚期INFH最主要的治療方式，給患者及家庭帶來沉重的經濟負擔。因此，本病的早期干預顯得尤為重要，以期防止股骨頭塌陷，保護關節功能。針對早中期 INFH，目前西醫臨床主要以止痛、降低血液黏稠度、改善微循環等藥物治療及沖擊波、超短波、高壓氧等物理治療為主。但由于其療效不確切，藥物不良反應明顯，物理療法價格高昂，故患者對西醫治療的接受度及依從性普遍不高[3]。

艾灸作為中醫外治法的重要組成部分，具有中醫整體觀念、辨證論治優勢，發揮溫通經絡、舒筋止痛等功效，以達未病先防、既病防變的治療目的。本研究采用雷火灸輔助治療 INFH，觀察其療效及對患者外周血腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年3月于澄邁縣人民醫院收治的INFH患者60例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例，其中對照組34髖，觀察組35髖。試驗過程中沒有脫落病例。兩組患者性別、年齡及病程比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照中華醫學會骨科學會關節外科學組制定的《股骨頭壞死臨床診療規范(2015年版)》[4]中的INFH診斷標準，有或無高危因素，有或無臨床癥狀、體征，符合下述檢查之一即可診斷。①X線攝片示壞死灶被硬化帶包繞，節段性塌陷，新月征，股骨頭塌陷但關節間隙維持。②CT示輪廓清晰的壞死灶，軟骨下骨折。③MRI示T1W1帶狀低信號，T2W1雙線征。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]制定腎虛血瘀證的辨證標準。主癥為局部疼痛，活動受限，跛行，患側肌肉萎縮;次癥為腰膝酸軟，行走乏力，目眩，舌質偏紅，有少量瘀斑，苔薄白，脈弦澀。

1.2.3 分期標準

采用國際骨循環研究會(Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期標準[6]。0 期為骨活檢結果證實壞死，其他檢查正常;Ⅰ期為MRI或骨掃描確診股骨頭受累，X線、CT檢查未見異常;Ⅱ期為X線檢查異常，股骨頭斑片狀密度不均;Ⅲ期為X線攝片出現新月征;Ⅳ期為關節面塌陷變扁，關節間隙變窄，髖臼出現壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺。

1.3 納入標準

①同時符合西醫診斷標準及中醫辨證標準;②ARCO分期為0～Ⅱ期;③年齡20～75歲;④近1個月內未服用其他干擾性藥物;④知情同意，自愿受試者。

1.4 排除標準

①有嚴重原發病患者;②對本試驗藥物過敏者;③妊娠期、哺乳期婦女;④髖關節手術治療半年內者;⑤神志不清，不能配合完成本試驗者。

1.5 剔除及脫落標準

①出現嚴重不良反應;②試驗期間主動提出退出試驗;③治療期間使用激素或酗酒者。

2 治療方法

2.1 對照組

予仙靈骨葆片(貴州同濟堂制藥有限公司生產，國藥準字Z20025337)口服，每次1.5 g，每日2次;并予前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司生產，國藥準字H10980023)治療，每次10 μg前列地爾注射液＋10 mL生理鹽水緩慢靜注，每日1次。連續治療2個月。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎之上，另予雷火灸治療。取腎俞(雙)、居髎(患)、環跳(患)、血海(雙)。艾條規格為2.8 cm×10 cm的趙氏雷火灸(趙氏雷火灸傳統醫藥研究所生產)。患者先俯臥位，暴露局部皮膚，待灸完背面腧穴后再調整至仰臥位;醫生取雷火灸條點燃，對準腧穴，在距離皮膚2～3 cm的垂直高度范圍內上下來回移動，以局部溫熱無灼痛感為宜，灸至皮膚紅暈為度。重復上述步驟，依次灸完所選穴位。隔日1次，共治療2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 髖關節功能評分

利用 Harris評分對治療前后兩組患者的髖關節功能進行評定。Harris評分滿分為100分，分數越高表示髖關節功能水平越高[7]。

3.1.2 髖關節功能優良率

根據治療后測定的 Harris評分來判定兩組患者髖關節功能優良率。Harris得分≥90分為優;Harris得分 80～89分為良;Harris得分 70～79分為中(一般);Harris得分＜70分為差[7]。

3.1.3 疼痛程度評估

于治療前后采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評判疼痛程度。VAS評分范圍為0～10分，分數越高表示患者疼痛癥狀越重[8]。

3.1.4 血清學指標

于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定TNF-α及VEGF含量。

3.2 統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統計分析。計數資料比較用卡方檢驗;符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，自身比較采用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后Harris評分比較

兩組治療前 Harris評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后Harris評分均明顯升高(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后Harris評分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后Harris評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 髖數 時間 Harris評分治療后 78.47±7.951)觀察組 30 35 治療前 69.94±7.64對照組 30 34 治療前 71.76±7.34治療后 83.20±5.311)2)

3.3.2 兩組治療后髖關節功能優良率比較

治療后對照組患者的髖關節功能優良率為 50.0%，觀察組為 74.3%，觀察組優良率明顯高于對照組(χ2=4.33，P＜0.05)。詳見表 3。

表3 兩組治療后髖關節功能優良率比較 (例)

3.3.3 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后 VAS評分均有不同程度降低(P＜0.05)，且觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

3.3.4 兩組治療前后外周血TNF-α、VEGF水平比較

兩組治療前外周血TNF-α、VEGF水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組治療后外周血 TNF-α水平無明顯變化(P＞0.05)，VEGF水平有所升高(P＜0.05);觀察組外周血 TNF-α水平明顯下降(P＜0.05)，VEGF水平明顯升高(P＜0.05)，且與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表4 兩組治療前后VAS評分比較 (±s，分)

表4 兩組治療前后VAS評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 髖數 時間 VAS評分對照組 30 34 治療前 6.29±0.97治療后 5.25±0.921)觀察組 30 35 治療前 6.48±0.89治療后 3.46±0.861)2)

3.4 不良反應

治療期間，對照組出現輕度腹瀉2例，注射部位發紅1例;觀察組出現注射部位發紅2例。不良反應均較為輕微，短時間內可自行緩解。治療后對所有受試患者進行血、尿、糞常規及肝腎功能檢查，均未顯示明顯異常。

表5 兩組治療前后外周血TNF-α、VEGF水平比較 (±s，ng/L)

表5 兩組治療前后外周血TNF-α、VEGF水平比較 (±s，ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 髖數 時間images/BZ_114_1554_946_1629_995.pngαVEGF對照組 30 34 治療前 22.64±3.01 226.94±19.73治療后 23.54±3.71 354.59±26.051)觀察組 30 35 治療前 22.58±2.64 230.79±18.31治療后 18.56±3.611)2) 443.98±24.861)2)

4 討論

病變處局部血運破壞是股骨頭缺血性壞死(INFH)的最本質誘因。股骨頭供血較少，且股骨頭內微小血管部分膨大、迂曲、相互纏繞[9]。因此，股骨頭內血管容易發生堵塞，引發INFH。目前公認的INFH致病因素主要包括創傷性及非創傷性兩大類。前者包括股骨頸骨折、髖關節脫位、髖關節扭挫傷等;非創傷性因素包括激素使用、酗酒、減壓病、強直性脊柱炎、滑膜炎、動脈炎等[10]。其中激素、酗酒性 INFH占患者總數的91%以上[11]。INFH的發病機制則更為復雜，目前尚無明確論斷。一般認為其與脂質代謝異常、骨內壓增高、局部血管內凝血、骨細胞凋亡、二次碰撞、骨質疏松等相關[12]。而近年研究發現，TNF-α和VEGF在INFH的發生、進展中扮演重要角色。

TNF-α作為一種促炎性因子，在誘導 INFH的發病中發揮重要作用。動物實驗表明，在造模成功后，INFH兔的血清 TNF-α水平明顯升高，且高于正常組，且經過同種異體骨髓基質干細胞移植后，INFH兔血清 TNF-α水平降低[13]。TNF-α可活化中性粒細胞，誘導白介素-6、白介素-10等細胞因子的產生，使股骨頭血管內皮細胞受損，發生血管內凝血，影響血供;TNF-α能刺激滑膜細胞及軟骨細胞合成前列腺素E2、水解酶，破壞局部組織結構，且增加局部血管內皮細胞通透性，加重炎性反應;TNF-α亦能通過發揮對成骨細胞的抑制作用及對破骨細胞的促進作用，引起骨與軟骨吸收破壞及成骨抑制[14-16]。

VEGF是強有力的促血管生成因子，在INFH形成及修復過程中扮演重要角色。股骨頭缺血缺氧條件下，機體可啟動VEGF相關信號通路，反應性上調VEGF水平，促進成血管細胞的增殖、遷移、存活，以促進新血管生成，增加組織供血[17]。VEGF還與骨生成關系密切。其可通過對成骨細胞在股骨頭壞死區域的遷移、分化、增殖，促進股骨頭壞死組織的修復[18]。有研究顯示，股骨頭壞死區域的VEGF表達最少，而股骨頭壞死周圍區域的VEGF表達最多，說明VEGF在壞死區域表達的不足與壞死骨修復失敗有密切聯系，而VEGF在壞死周圍區域的強表達，說明周圍區域良好的修復力，與新骨形成及肉芽、纖維組織大量增生相關[19]。

INFH多屬中醫學“骨蝕”“骨痹”“骨痿”范疇。其病位在骨，與腎、肝密切相關。中醫學認為，外傷、肝腎虧虛、邪毒外襲、七情損傷均會引發本病。INFH以腎虛為本。腎主骨，腎氣充足則人體骨骼健康粗壯;若“腎氣絕”，則“骨枯”。瘀血內阻、血脈不通是INFH的病因關鍵。腎氣虧虛，氣虛血行無力致瘀;外邪侵襲，阻滯經絡，血行不暢發為瘀;INFH病程綿長，久病亦能致瘀[20]。可見，腎虛血瘀是INFH發病的重要病機，在臨床上較為常見，治療時應以補腎活血為主要治則。

不同于傳統艾灸，雷火灸除艾絨外，還包含麝香、沉香、木香等藥物。其火力更猛、滲透力更強，燃燒時藥物分子隨艾灸溫熱刺激透達相應穴位，扶正固本、疏經通絡、活血行氣作用更為突出，具有小刺激、大反應的良好療效[21]。本研究所選的穴位為腎俞、居髎、環跳、血海。其中居髎為足少陽膽經腧穴，陽蹺、足少陽之會，有疏肝理氣止痛之效;環跳為足少陽膽經腧穴，足少陽、太陽之會，主治下肢疼痛之癥，且居髎、環跳二穴均靠近髖關節，為鄰近取穴;腎俞為腎之背俞穴，為治療腎臟疾病要穴，歸屬足太陽膀胱經，溫腎益氣之效尤著;血海為足太陰脾經穴位，活血化瘀、補血養血，是治療一切血癥的要穴。以上四穴相配，共奏補腎益氣、活血養血、通絡止痛之功。

本研究結果顯示，兩組治療后Harris評分均明顯升高，觀察組 Harris評分明顯高于對照組;觀察組患者髖關節功能優良率亦高于對照組;兩組患者 VAS評分均降低，觀察組VAS評分明顯低于對照組;觀察組患者的外周血 TNF-α、VEGF水平明顯改善，且與對照組有明顯差異。這提示，雷火灸輔助治療INFH可明顯改善髖關節功能，緩解疼痛癥狀，這可能與其改善患者外周血TNF-α、VEGF水平有關。而本研究仍存在樣本量少、未有對受試者進行長期跟蹤隨訪等不足，今后需在這些方面進行進一步深入研究。