中老年慢性腎臟病患者行透析治療后礦物質與骨異常的發生情況及血磷異常的影響因素▲

何 莉 黃燕林 羅怡欣 侯璐蒙 趙 萍

(廣西醫科大學第一附屬醫院腎內科,南寧市 530021,390070965@qq.com)

慢性腎臟病礦物質與骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)最常見的并發癥之一,主要表現為鈣、磷、甲狀旁腺激素、維生素D代謝異常和(或)骨轉化、骨礦化、骨線性生長異常等[1]。CKD-MBD不僅降低CKD患者的生活質量,還增加患者心血管事件發生率及病死率[2]。相關研究顯示,CKD患者CKD-MBD的患病率高達90.6%～93.5%[3-4]。因此,對于行透析治療的CKD患者，積極防治CKD-MBD十分重要。2017年改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)頒布了新版CKD-MBD臨床實踐指南,并詳細闡述CKD-MBD的診斷、評價、治療及預防[5]。目前,CKD-MBD的主要治療方案包括充分透析、藥物治療及飲食管理等。由于年齡是CKD患病率增長的不可控因素之一[6],隨著社會人口的老齡化,老年CKD患者也隨之升高。但有關中老年CKD患者行透析治療后礦物質和骨代謝狀況的研究較少。因此，本研究調查中老年CKD患者透析治療后CKD-MBD的發生情況及血磷異常的影響因素，為CKD-MBD的防治及后續研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2019年3月在南寧市某三甲醫院接受持續不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)治療的110例患者(CAPD組)與接受維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)治療的104例患者(MHD組)作為研究對象。納入標準：(1)年齡45～89歲；(2)規律透析≥3個月；(3)患者同意參加此研究,并簽署知情同意書。排除標準：(1)非規律透析患者；(2)病情不穩定、近期有大手術者；(3)已參與其他研究或不同意參與本研究患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：CAPD組患者使用美國百特或國產青山雙聯腹膜透析液,選用常規乳酸鹽透析液(透析液鈣濃度為 1.75 mmol/L),以1.5%和2.5%透析液為主，3～4次/d，透析量約6～8 L。MHD 組患者均采用貝朗Dialog透析機進行透析,3次/周,4 h/次,每2周加做1次血液濾過的血液透析。

1.2.2 研究方法：(1)收集資料。收集患者的一般資料，包括性別、年齡、原發病、透析齡、是否服用磷結合劑(碳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鑭、司維拉姆)和(或)活性維生素D(骨化三醇、阿法骨化醇)。(2)CKD-MBD發生情況。根據腎臟病預后質量倡議工作組和KDIGO的指南[5]建議，CKD-5期及透析患者的血磷目標值為1.13～1.78 mmol/L，血清校正鈣的目標值為2.10～2.37 mmol/L，全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)的目標值為150～300 pg/mL。以上3項任何一項未達標或近6個月有服用磷結合劑或活性維生素D者，即診斷為CKD-MBD。采集患者清晨空腹肘靜脈血送廣西醫科大學第一附屬醫院檢驗科檢測血液學相關指標。校正鈣=血清總鈣(mg/dL)+0.8×[4-血清白蛋白(g/dL)]。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗,非正態分布計量資料用中位數和四分位間距表示,比較采用秩和檢驗；計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗；連續變量的相關性采用Spearman秩相關分析；采用二元Logistic回歸模型行多因素分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料 CAPD組男性63例、女性47例,年齡(57.4±9.46)歲,透析齡為53.0(29.5,67.0)個月；原發?。郝阅I小球腎炎54例(49.1%),高血壓腎病20例(18.2%),糖尿病腎病11例(10.0%),其他原發病(包括腎病綜合征、多囊腎、狼瘡性腎炎等)25例(22.7%)。MHD組男性62例、女性42例,年齡(59.9±9.3)歲；透析齡為50.0(36.0,68.0)個月；原發?。郝阅I小球腎炎61例(58.7%),高血壓腎病7例(6.7%)，糖尿病腎病11例(10.6%),其他原發病(包括腎病綜合征、多囊腎、狼瘡性腎炎等)25例 (24.0%)。兩組患者的性別、年齡、透析齡、原發病差異均無統計學意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者血清磷、校正鈣、iPTH達標情況及CKD-MBD發生情況 CAPD組血清磷為(1.9±0.5)mmol/L，校正鈣為(2.1±0.3)mmol/L，iPTH為218(135.6,431.0)pg/mL；服用磷結合劑共35例(31.8%)，服用活性維生素D共22例(20.0%)。MHD組血清磷為(1.8±0.7)mmol/L，校正鈣為(2.2±0.3)mmol/L，iPTH為254.5(144.5,415.5)pg/L；服用磷結合劑共53例(51.0%)，服用活性維生素D共38例(36.5%)。CAPD組血清磷、校正鈣、iPTH達標率分別為41.8%(46/110)、44.5%(49/110)、35.5%(39/110)，MHD組分別為48.1%(50/104)、48.1%(50/104)、29.8%(31/104)，兩組間差異無統計學意義(χ2=0.847，P=0.357；χ2=0.268，P=0.605；χ2=0.774，P=0.379)。CAPD組與MHD組3項指標均達標的患者比例分別為7.3%(8/110)、6.7%(7/104)，CKD-MBD患病率分別為92.7%(102/110)和93.3%(97/104)，兩組CKD-MBD患病率差異無統計學意義(χ2=0.024，P=0.877)。CAPD組高磷血癥患病率為55.5%(61/110)，高于MHD組的40.4%(42/104)(χ2=4.863，P=0.027)。

2.3 兩組患者血磷水平影響因素的單因素分析 兩組患者中服用磷結合劑者的血清磷水平均低于未服用者(均P<0.05)。相關分析結果顯示,兩組患者血磷水平與年齡、透析齡、校正鈣無相關性(均P>0.05),MHD組血磷水平與iPTH呈正相關(P<0.05),見表1～4。

表1 CAPD組血磷水平影響因素的單因素分析(x±s，mmol/L)

表2 MHD組血磷水平影響因素的單因素分析(x±s，mmol/L)

表3 CAPD患者血磷水平與其他指標的相關性

表4 MHD患者血磷水平與其他指標的相關性

2.4 兩組患者血磷水平異常的影響因素 將血磷是否異常作為因變量[正常=1，異常(升高)=2],以單因素分析P<0.05的變量作為自變量進行二元Logistic回歸分析,賦值表見表5,結果顯示,磷結合劑服用情況是CAPD患者與MHD患者血磷異常的影響因素(均P<0.05)。見表6～7。

表5 自變量賦值

表6 CAPD患者血磷水平異常的影響因素的Logistic回歸分析

表7 MHD患者血磷水平異常的影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

CKD-MBD是CKD的常見并發癥。有調查顯示,接受血液透析的CKD患者鈣、磷、iPTH的達標率分別為36.78%～69.95%、36.30%～61.30%、24.50%～32.02%,三項指標均達標的比例約 8.3%,CKD-MBD患病率較高[4,7-9]。本研究結果顯示,兩組患者CKD-MBD的發生率均高于90%,且CAPD組和MHD組磷、鈣、iPTH的達標率分別為41.8%、44.5%、35.5%和48.1%、48.1%、29.8%,三項指標均達標的比例分別為7.3%、6.7%,與相關文獻報告結果相似[4,7-10]。提示中老年CKD患者不論接受哪種透析治療,其CKD-MBD發病率均較高,鈣、磷、iPTH的達標率較低。

隨著CKD的發展和透析治療的進行,患者可能會出現維生素D不足,而維生素D的缺乏可導致腸道鈣吸收降低,且中老年患者骨鈣流失加速,易引發低鈣血癥[11],但過量補鈣引起的高鈣血癥又容易導致心腦血管的損害[12],因此中老年群體應注意鈣的平衡。新版CKD-MBD指南也強調避免透析患者出現高鈣血癥，并提出針對低鈣血癥患者進行個性化的治療[13],臨床上應加大活性維生素D的使用力度。本調查結果顯示,兩組患者血清磷的達標率較低,且CAPD組的高磷血癥比例高于MHD組高(P<0.05)。這可能與CAPD患者長期進行居家治療有關,且研究顯示CAPD透析患者的自我管理能力仍然處于較低水平[14-15],這也是該類患者血磷水平較難控制的原因。本組病例中,iPTH的達標率也比較低。而iPTH與血鈣異常是老年血液透析患者病死率增高的因素,相關研究顯示當iPTH>600 pg/mL時患者死亡率最高[16-17]。因此,臨床上應注重對CKD患者iPTH的管理與控制。

腸道磷結合劑可以與胃腸道中的磷結合,從而減少磷的吸收以降低血清磷水平。有研究結果顯示,含或不含鈣的磷結合劑均能有效地降低透析患者血清磷水平[18-20]。本研究結果也顯示,服用磷結合劑情況是兩組患者血清磷水平異常的影響因素。因此,合理使用磷結合劑是控制透析患者血清磷水平的主要方式,臨床常用的磷結合劑有碳酸鈣、醋酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭[21]。但廣西地區的經濟、文化水平相對較低,磷結合劑的使用率(51.7%)低于國內其他發達地區(78.84%)[22],導致血清磷的達標情況不理想。此外，非含鈣磷結合劑價格昂貴，患者不遵從醫囑用藥的可能性增大,因此如何提高患者服藥依從性值得進一步探索。

綜上所述,中老年CKD患者透析后CKD-MBD患病率較高,血清鈣、磷、iPTH達標率較低,是否服用磷結合劑是該類人群血磷水平異常的影響因素。加強對中老年透析患者的飲食、用藥管理,提高其治療依從性是改善其礦物質骨代謝異常的主要途徑。但本次調查樣本例數較少,未能對所有可能與CKD-MBD的相關危險因素進行分析,相關結果需增加樣本量進行多中心研究進一步驗證。