血同型半胱氨酸水平與急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入術后發生主要心腦血管事件的相關性

黃 帥 周 靜 孫敏潔 白津宇 劉旦旦 高 峰

(延安大學附屬醫院心內科,陜西省延安市 716000,電子郵箱：1183161147@qq.com)

同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一種非必需氨基酸,被視為血管內皮損傷標志物。Hcy水平升高可以增強氧化應激狀態,減輕血管擴張,刺激血管平滑肌細胞的生長,改變血管壁的彈性特性,促進血栓形成,從而參與冠心病、腦卒中等疾病的發生、發展[1-3]。研究證實,高同型半胱氨酸血癥(hyper-homocysteinemia,HHcy)為冠心病的獨立危險因素[4]。然而,目前關于Hcy與急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療后發生心腦血管主要不良事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)關系的研究甚少。因此，本研究旨在探討Hcy與急性心肌梗死患者急診PCI術后發生MACCE的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年6月至2016年6月于我院心內科行急診PCI治療的213例急性心肌梗死患者的臨床資料。納入標準：(1)符合急性心肌梗死診斷標準，即存在心肌缺血癥狀,心電圖出現ST-T改變及動態演變,心肌損傷標志物(血清肌鈣蛋白T、心肌肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶)水平升高或出現動態改變；(2)發病時間均不超過4 h；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)入院前行靜脈溶栓治療；(2)曾行冠狀動脈旁路移植術；(3)既往接受過PCI治療；(4)合并其他心臟病，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、風濕性心臟病等；(5)合并甲狀腺功能亢進及嚴重結締組織病；(6)嚴重肺、肝、腎功能不全者；(7)癌癥患者；(8)臨床資料不完整及失訪患者。213例患者中，男性103例,女性110例，年齡40～76(62.85±5.513)歲。本研究經過我院倫理委員會審查批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 (1)收集所有患者的一般資料及臨床資料,包括年齡、性別、吸煙史既往病史等。吸煙定義為吸煙≥1支/d,且連續吸煙超過1年。高血壓定義為安靜狀態下非同日、多次測量血壓,收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg,或正在服用降壓藥物。糖尿病定義為有糖尿病癥狀(如多飲、多尿、多食、體重下降等)以及任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L,或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,符合任意一項即可診斷。血脂異常定義為總膽固醇>5.2 mmol/L和(或)LDL>3.0 mmol/L和(或)三酰甘油>1.70 mmol/L。(2)所有患者入院后即刻送導管室行急診PCI治療,同時抽取外周靜脈血5 mL,室溫靜置1 h后，2 000 r/min離心20 min分離血清,使用Roche全自動電化學發光分析儀測定B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)，采用循環酶法測定Hcy水平。(3)于入院1周內完善心臟超聲檢查,測定左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)。(4)PCI術后對所有患者進行門診、電話隨訪,隨訪周期為24個月,記錄患者有無發生MACCE,包括：① 心血管死亡；②非致死性心肌梗死；③非致死性腦卒中，包括短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦出血等腦血管病事件；④再次血運重建(指此次PCI術后再次接受溶栓、PCI、冠狀動脈旁路移植術等治療)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗；采用Cox回歸分析影響MACCE發生的相關因素；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評估Hcy對MACCE的預測價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 MACCE的發生情況 PCI術后24個月,213例急性心肌梗死患者中有182例患者未發生MACCE,有31例患者發生MACCE,其中靶血管血運重建15例,非致死性心肌梗死8例,非致死性腦卒中 3例,心血管死亡5例。

2.2 發生MACCE影響因素的單因素分析 根據是否發生MACCE,將患者分為未發生MACCE組(n=182)和發生MACCE組(n=31)。兩組患者的性別、吸煙占比、高血壓占比、糖尿病占比、血脂異常占比比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)；發生MACCE組患者的年齡、BNP、Hcy水平高于未發生MACCE組,而LVEF低于未發生MACCE組(均P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結果

2.3 發生MACCE影響因素的多因素分析 以患者是否發生MACCE為因變量(否=0，是=1),以年齡、LVEF、BNP、Hcy(均為連續變量)為自變量,采用Cox模型進行多因素分析。結果顯示，高齡、Hcy水平升高、LVEF水平降低是急性心肌梗死患者發生MACCE的危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 Cox回歸分析結果

2.4 Hcy對急性心肌梗死患者發生MACCE的預測價值 ROC曲線分析結果顯示,Hcy預測MACCE的最佳截斷值為15.50 μmol/L,其敏感度為0.677,特異度為0.637,曲線下面積為0.690(P<0.001,95%CI：0.596～0.783),見圖1。

圖1 Hcy預測MACCE的ROC曲線

3 討 論

急性心肌梗死作為心內科的急危重癥,是目前影響人類健康甚至導致死亡的主要疾病之一。急診PCI是目前急性心肌梗死的主要治療措施。但在急診PCI術中及術后,可再次發生心肌梗死、慢性心力衰竭、再次血運重建、猝死、腦卒中等MACCE。研究顯示,伴有HHcy的冠心病患者冠脈血管病變支數、斑塊面積、斑塊負荷、偏心指數等均明顯多于或大于Hcy水平正常的冠心病患者，這間接提示Hcy水平與冠心病患者冠脈病變嚴重程度及冠脈斑塊的穩定性相關[5]。國外文獻報告,PCI術后有效控制Hcy水平可明顯地降低再次血運重建風險[6]。

本研究結果顯示,發生MACCE組Hcy水平高于未發生MACCE組,且血Hcy水平升高是急性心肌梗死患者發生MACCE的危險因素(P<0.05)。這提示血Hcy水平與急性心肌梗死患者急診PCI術后發生MACCE密切相關，原因可能有以下幾點：(1)Hcy可通過促進血管平滑肌細胞大量增殖、啟動低密度脂蛋白自身氧化修飾、抑制血管內皮細胞分泌抗炎因子(緩激肽、一氧化氮等)、激活凝血因子Ⅳ的活性促進血小板聚集等過程,參與動脈粥樣硬化的發生、發展[5,7-9]。(2)Hcy水平升高可引起大量炎癥因子釋放,引發炎癥反應及氧自由基產生,損傷心肌細胞,引起心肌重塑,通過對心肌細胞和心臟血管的雙重毒副作用,加速了心力衰竭的進展[10]。(3) Hcy水平升高可降低阿司匹林的抗血小板聚集作用,導致老年冠心病患者發生阿司匹林抵抗,增加了再次血運重建風險[11]。此外，血Hcy水平預測MACCE的曲線下面積為0.690，敏感度及特異度分別為0.677、0.637，提示其有助于評估急性心肌梗死患者PCI術后MACCE的發生。

綜上所述,血Hcy水平升高是急性心肌梗死患者急診PCI術后發生MACCE的危險因素,Hcy對急性心肌梗死患者急診PCI術后發生MACCE具有一定的預測價值。