急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者腦血流儲備能力與患者近期預后的關系

劉小麗，潘延平，高詠梅，陳曉華

韓城市人民醫院神經內科，陜西 渭南 715400

腦梗死為臨床最常見腦血管疾病之一，其中急性動脈粥樣硬化性腦梗死(acute atherosclerotic cerebral infarction，AACI)是常見腦梗死類型，因近年來我國居民生活習慣的改變、人口結構老齡化及大氣污染日益加劇，導致我國AACI 發病率呈上升趨勢[1]，而AACI以急性起病、治療時間短、病情兇險等，發病率、致殘率、致死率均較高[2-3]，臨床需重視對該病的治療。盡管溶栓、介入術的應用很大程度地提高了AACI 救治成功率并改善患者預后情況，但受限于患者個體差異，即便是病情相同的患者經治療后其近期效果也有很大差異，而臨床醫師能盡早識別影響因子并做好針對性的措施，對于提升AACI 的臨床效果具有重要作用。本文旨在探究AACI患者的腦血流儲備能力及其與患者近期預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2017 年3 月至2018年3 月韓城市人民醫院收治的124 例AACI 患者作為研究對象。按預后情況分組，其中62例預后良好者為預后良好組，62例預后不良者為預后不良組。納入標準：(1)均符合急性動脈粥樣硬化型腦梗死診斷標準，且經數字減影血管造影(DSA)確診病側動脈狹窄≥50%，非病側動脈正常或狹窄＜50%；(2)發病72 h 內得到治療；(3)臨床資料完整，且患者及其家屬依從性強，配合治療；(4)顳窗良好者。排除標準：(1)合并其他顱內疾病、顱內動靜脈畸形、甲亢，或既往顱內外傷或手術；(2)復發，或入院前以進行藥物、介入干預者；(3)意識障礙，及重大臟器官功能衰竭者；(4)血壓或血糖控制不佳者；(5)CO2不耐受、聲窗不佳等不適應行腦血流儲備能力檢測者；(6)家族史/臨床史精神疾病者。另選同時期62 例體檢健康者作為對照組，其中男性32例，女性30例；年齡51～87歲，平均(69.00±6.81)歲。所有入試者均知情且簽署知情同意書，且本研究獲醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 患者均給予160 mg奧扎格雷鈉溶于100 mL的0.9%氯化鈉注射液，并靜脈滴注，1次/d；另600 mg血栓通+250 mL的0.9%氯化鈉注射液，并靜脈滴注，1 次/d：均連用兩周。且根據患者病情適當給予維持水電解質、防治感染、降血壓等治療。

1.3 腦血管儲備能力檢測方法 所有患者均行TCD (Dopper-Box，2 MHz 脈沖波多普勒探頭)檢測，取平臥位，囑患者在安靜、光線較弱的環境中休息約2 min 后，采用探頭開始測定大腦中動脈平均峰值流速(V正常)和搏動指數(PI)；之后打開鋼瓶氣閥，并將面罩貼置于受試者面部，檢查基本貼合后，開始計時，并在受試者均勻吸入95%O2(另5%CO2)約60 s 后，采用探頭記錄此時大腦中平均峰值流速(V高碳酸血癥期)及PI：以V正常、V高碳酸血癥期相關的腦血流速度變化率(cerebral blood flow velocity，CBFV)評價腦血流儲備功能。所有受試者入院后48 h 行1 次腦血管儲備能力檢查，且檢查后2 d 再次檢查，取兩次檢查均值作為最終結果。

1.4 隨訪 所有患者均進行3個月隨訪，并采用改良Rankin 量表(mRS)進行評分，以mRS≤2 分為預后良好，以2分＜mRS≤6分為預后不良。

1.5 觀察指標 (1)臨床資料：收集并比較預后良好組和預后不良組患者的一般資料及生化指標，一般資料包括合并疾病、吸煙史、飲酒史、居住地、入院美國國立衛生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分等，生化指標包括尿酸、白細胞計數(white blood cell count，WBC)、血糖、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)等。(2)腦血流儲備能力情況：比較觀察組和對照組的CBFV 下降情況，若CBFV≥10%，則為腦血流儲備功能正常；而CBFV＜10%，則為腦血流儲備功能下降；其中CBFV=(V高碳酸血癥期-V正常)/V正常×100%。(3)腦血流儲備能力相關指標：包括平均血流速度(mean velocity，Vm)上升率、搏動指數(pulsatility index，PI)下降率、屏氣指數(breath-holding index，BHI)，計算公式BHI=(V高碳酸血癥期-V正常)/(V正常×屏氣時間)×100%。

1.6 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件處理數據，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；采用Logistic 回歸方法分析腦梗死患者不良預后的影響因素，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 預后良好組患者的入院NIHSS評分、WBC明顯低于預后不良組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)]

2.2 三組受試者的腦血流儲備能力比較 對照組血流儲備能力正常占比為35.48%，顯著高于預后良好組、預后不良組的19.35%、3.23%，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；預后良好組血流儲備能力下降為80.65%，顯著低于預后不良組的96.77%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組受試者的腦血流儲備能力比較[例(%)]

2.3 兩組患者的腦血流儲備能力相關指標比較 預后良好組患者的Vm上升率、PI下降率及BHI明顯高于預后不良組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的腦血流儲備能力相關指標比較(x-±s)

2.4 影響腦梗死患者預后的因素 經Logistic回歸分析結果顯示，入院NIHSS評分、WBC、Vm上升率、PI 下降率、BHI 均是腦梗死患者不良預后的危險因素(P＜0.05)，見表4。

表4 腦梗死患者預后影響因子Logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死可分為動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞、其他病因和不明病因等幾大類[4]，臨床以AACI為最常見類型。盡管不同的急性腦梗死其治療手段不盡相同，但無論是對哪一種急性腦梗死，都強調早期診療、早期康復和早期預防再發[5]，而且AACI的復發率較高，其預防再發也更為重要。隨磁共振彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)、灌注加權成像(perfusion weighted MRI，PWI)等技術在早期診斷的應用，早期診斷效率得到顯著提高；而隨著溶栓、抗血小板凝集、搭橋與介入、基因治療的應用，AACI患者可得到有效干預[6-7]。此外，因腦梗死多出現中樞神經系統結構和功能異常，患者多表現為運動功能受阻，而早期康復的提出及應用有助于恢復治療后的部分神經功能[8]，從而顯著改善患者預后生活質量。然而，有效的早期診斷、合適的治療手段及早期康復的應用并非都能獲得良好的預后，尤其是目前對近期預后效果的預測手段較少，因此臨床仍積極尋求有效判斷因子協助建立AACI預后判斷標準和規范以進一步提升療效。

臨床絕大多數心腦血管疾病與動脈粥樣硬化具有密切關系相關，而動脈粥樣硬化也是急性腦梗死的主要引發因素之一。AACI 為患者體內脂質代謝紊亂，而致脂質堆積在動脈血管內皮，并形成斑塊而阻塞動脈正常血流動力學的一組血栓形成性疾病，其與機體內炎性反應密切相關[9]。近年來，越來越多學者發現腦血管功能性與AACI 的發生、發展具有密切關聯。在缺血狀態下，腦血管將經歷腦結構儲備(腦血管側支循環)、腦血管儲備、腦功能儲備(腦血流穩定能力)和腦化學儲備(各生化因子、代謝通路提高腦血管缺血耐受力)等四個階段[10]，而腦血管儲備能力也被稱為血管反應性，是顱內小血管在舒張、收縮等因子的刺激下，發生血管擴張，從而提高腦灌注能力，也就是Baylis 效應，臨床多以CBFV 表示，且CBFV 正常范圍在20%～75%。另外，BHI常被作為腦血管舒張功能的儲備能力，其數值越小表明舒張儲備能力越弱。在本次研究中，無論是預后良好還是預后不佳的腦梗死患者，與正常人相比，其腦血流儲備能力下降占比均顯著升高，與陳炎等[11]報道結果一致。腦組織在灌注壓下降至一定范圍內后，機體為維持正常的腦灌注狀態，將導致腦動脈舒張以降低血管阻力；但是，當AACI 患者頸動脈發生狹窄后，血管相關因子在刺激后，其發生的反應很小甚至是并沒有反應：因此，AACI患者表現為CBFV下降。而在急性腦梗死患者之間比較，預后情況不良，則可能為腦血管舒縮功能有限致患者治療后腦血流量穩定性較差，當患者再次遭遇危險因子而發生血壓變化時，因大腦小動脈擴張不及時或無足夠擴張以適應腦功能變化，而導致腦部病變區域的腦血流量發生變化，其預后較差。且行相關性分析，以入院NIHSS 評分、WBC、Vm上升率、PI 下降率、BHI為腦梗死患者不良預后的危險因子，這提示在臨床實際過程中，除做好分析基本臨床資料外，臨床醫師還應根據患者腦血流儲備能力情況制定預后計劃，以便及早干預和預防再發。值得注意的是，臨床行腦血流儲備功能檢查時，受限于操作者操作技術和操作設備，可能導致檢查結果具有一定的偏差，且也有部分學者指出，腦血流儲備能力并不影響預后情況[12]，因此，仍有待于后續大樣本及更為嚴謹的研究加以證實。

總而言之，本研究顯示：腦血流儲備能力是AACI患者的影響因子，且預后不良患者多發生腦血管儲備能力減退事件。