直腸癌全直腸系膜切除手術中保護盆腔自主神經的技術路徑

結直腸癌是常見惡性腫瘤，根據全球癌癥數據[1]，全球185個國家結直腸癌年發病例數為180多萬，約占惡性腫瘤發病率的10%，直腸癌病例數大約為70多萬，結直腸癌是美國四大惡性腫瘤之一，根據2020年統計[2]，全美國結直腸癌147 950例，其中直腸癌為43 340例。根據國家癌癥中心2019年發布的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》顯示，我國結直腸癌新發病例數為38.8萬例，中國結直腸癌發病率呈明顯上升趨勢[3]。盡管放化療在結直腸癌治療中廣泛應用，以手術為主的綜合治療仍然是治療結直腸癌的主要手段。Heald等[4]提出直腸癌全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)技術原則，可以降低局部復發率，提高術后5年生存率，成為直腸癌根治手術操作的“金標準”。根據COLOR Ⅱ臨床研究證明：直腸癌TME手術腹腔鏡手術與開腹手術可以獲得相同的近、遠期臨床療效[5]。腹腔鏡下直腸癌TME手術已經成為直腸癌根治手術主要的技術手段。無論采用何種技術手段，直腸癌根治手術過程中都可能損傷腹盆腔自主神經系統，出現一定的排尿和性功能障礙率，綜合文獻報道，直腸癌根治手術后排尿和性功能障礙率分別為5%～35%和10%～60%，嚴重影響患者的生存質量，一旦發生自主神經系統損傷，缺乏有效的治療手段[6]。隨著直腸癌早期發現率增加和臨床療效提高，對直腸癌根治手術中自主神經系統損傷的預防變得愈加重要。盡管如此，直腸癌手術治療的評估體系中沒有把手術中如何保護盆腔自主神經系統納入操作質量控制標準，也沒有大樣本的流行病學調查資料，無論NCCN指南還是ESMO指南也沒有納入手術并發癥的診治范疇，所以，目前急需加強對直腸癌根治手術中對盆腔自主神經系統損傷的預防和操作規范。

一、直腸癌根治手術有關的自主神經系統(圖1)

支配結直腸的交感神經中樞位于胸髓和腰髓，副交感神經中樞位于腦干和骶髓。在T11～L3椎體前外側的交感神經結發出腰內臟神經，向前內側走行在腹主動脈分叉部位附近，形成上腹下神經叢，根據84例尸體解剖學研究資料，分叉上位型53.6%，分叉部位型5.9%，分叉下位型40.5%[7]。上腹下神經叢在骶骨岬的部位分為左右腹下神經，走向直腸的兩側。盆內臟神經為S2～S4的副交感神經分支，參與構成盆叢。大約有35%～50%的人從骶骨交感神經干發出細小神經分支，稱為骶骨內臟神經。盆腔神經叢由交感神經和副交感神經構成，交感神經有上腹下神經叢，左右腹下神經，骶骨內臟神經，副交感神經為盆內臟神經。前后約40 mm，上下約30 mm扁平狀神經叢。盆腔神經叢功能比較復雜，其支配盆腔臟器走行的具體路徑還有許多不清楚的部位。盆腔神經叢向左結腸系膜內發出支配左半結腸的副交感神經分支，向直腸中下段發出副交感神經分支到直腸和肛門內括約肌，從前上角發出的膀胱和精囊腺的神經分支。大部分走向前方的神經與髂內動脈分支膀胱下動脈的血管分支組成血管神經束，分布到前列腺，尿道球部和陰莖海綿體。

二、腹盆腔自主神經系統走行的層次

關于腹腔和盆腔自主神經系統位于哪個解剖學層次，以往沒有明確的定位。在傳統的肉眼觀察和以開腹手術為主的時代，直腸周圍筋膜分為臟層和壁層筋膜，甚至沒有直腸固有筋膜的概念，對自主神經系統走行層次的認知更加混亂。在直腸癌TME手術時，對盆腔自主神經走行層次的正確理解，對保留神經組織至關重要。大致可以認為：走行在盆腔臟層筋膜與壁層筋膜之間[8]；有的學者認為自主神經系統走行在盆腔壁層筋膜的外側[9]。直腸癌TME手術普及以后，有明確的直腸系膜、直腸固有筋膜的解剖學范圍，有學者認為，盆腔自主神經系統走行在直腸固有筋膜和盆腔壁層筋膜之間[10]。有的學者認為走行在直腸固有筋膜內[11]。腹腔鏡技術開展和亞微解剖學研究，已經證明直腸周圍多層次的筋膜分布，直腸周圍的筋膜分為4層[12]，直腸固有筋膜、腹下神經前筋膜、盆腔臟層筋膜和盆腔壁層筋膜(圖2)。腹下神經前筋膜在直腸以及直腸固有筋膜的后外側走向盆側壁，外側為膀胱腹下筋膜。在直腸后面，筋膜分布為直腸固有筋膜，腹下神經前筋膜、盆腔壁層筋膜和骶骨前筋膜。Crapp等[13]報道直腸-骶骨筋膜是從第四個骶骨椎體上的骨膜一直延伸到直腸筋膜，肛門-直腸交界處上方3～5 cm。根據組織學觀察直腸骶骨韌帶部位，腹下神經前筋膜增厚，筋膜變為多層次結構，可以認為是多層次筋膜的融合。關于腹下神經前筋膜的組織來源[14]，有的學者認為是腎前筋膜前葉外層次的延續，命名為腹下神經前筋膜鞘或者腹下神經輸尿管生殖筋膜等。確認腹盆腔自主神經系統走行在腹下神經前筋膜內有2個重要意義，一是直腸癌TME手術正確的分離間隙是直腸固有筋膜和腹下神經前筋膜之間，二是保留腹下神經前筋膜可以完好地保留腹盆腔自主神經系統，為網絡性保留自主神經系統提供了解剖學基礎。

三、自主神經系統的網絡分布和吻合

無論根據尸體解剖研究還是影像學研究，盆腔自主神經系統呈現網絡狀分布[15-16]。盆叢發出神經分支依次走向盆腔的泌尿生殖器官，男性為輸尿管和膀胱遠端、輸精管、精囊、前列腺和陰莖海綿體球部，女性為陰道和陰蒂。盡管自主神經系統走行部位的解剖層次在腹下神經前筋膜后，但是神經分布有一定程度的變異。腰內臟神經圍繞腸系膜下動脈根部形態各異，可以分為4種類型，上腹下神經叢的類型和分布部位也有差異。根據我們的術中觀察，左右腹下神經往往分為幾個主干分支，某些病例可以分成3～5條腹下神經主干分支，左右腹下神經之間有多個小的神經吻合分支。盆內臟神經S2～S4除了主干神經分支外，互相之間有小的神經分支相連，與腹下神經下主干之間也有分支相連。根據尸體解剖觀察，腹下神經和盆內臟神經由兩到四個平行的走行束組成，這些走行束通過短的神經分支連接在一起[17]。在進入盆腔神經叢之前，腹下神經在第二骶椎的水平面分支成多個遠端分支，許多分支直接來自上腹下神經叢。從第三和第四骶前孔開始，盆內臟神經的2～3支在短距離內進入骨盆叢。它們與腹下神經的分支混合形成一個大的神經網絡。盆叢位于盆腔側壁，呈網絡狀，放射狀發出神經分支依次走行直腸、精囊、前列腺、尿道球部或者陰道、陰蒂等。血管神經束從盆叢前壁發出，從上向下依次分布，穿過Denonvillier′s筋膜外側，最下方神經血管束在肛提肌、直腸和前列腺之間的三角形內走行[18]。一些神經纖維從血管神經束的后下半部分進入直腸前外側壁，血管神經束的海綿體神經和其他終末神經分支向前列腺和海綿體的頂端延伸。盆腔自主神經的分布不僅與排尿和性功能有關，還與低位直腸和肛門括約肌的功能有關。盆叢直接發出到肛提肌和直腸內括約肌神經分支[19]。血管神經束也發出到肛提肌和肛門內括約肌的神經分支。這些解剖學研究的發現對完整保留盆腔自主神經系統和超低位前切除術和經肛門括約肌間手術中功能保留具有重要意義。

四、腹腔鏡下直腸癌TME手術保留自主神經的技術路徑

直腸癌根治手術過程中保留盆腔自主神經系統與排尿、性功能以及排便功能有密切關系。尤其注意筋膜平面對保留自主神經系統起到至關重要的作用。在直腸癌TME手術過程中，任何部位的操作都可能損傷腹盆腔自主神經系統，出現去神經化對胃腸到功能和排尿和性功能的影響。要做好直腸癌TME手術過程中完好地保留自主神經系統，需要做好如下幾個技術路徑。

(一)進行準確的術前評估

直腸癌根治手術前進行電子結腸鏡取活組織病理，做胸部CT，肝臟普美顯增強MRI和磁共振盆腔自主神經成像MRN檢查，進行尿流動力學檢查、IPSS評分、IIEF評分、FSFI評分。MRI可以比較準確評估有無肝臟轉移，腫瘤的部位，浸潤深度、筋膜受累，測量CRM，有無腸旁淋巴結轉移，有無神經筋膜受累等。MRN自主神經系統成像，盡管技術上沒有完全成熟[20]，但是可以評估左右腹下神經的走行和主干分支、盆叢部位以及S2，S3，S4的走行，NVB與前列腺的關系等，構建盆腔自主神經系統走行圖譜，幫助外科醫生制定手術策略，以此確定手術平面保留腹盆腔自主神經系統，降低醫源性盆腔神經的損傷。

(二)熟悉常見的損傷自主神經的部位(圖3)

清掃腸系膜下動脈根部周圍淋巴結時，可能損傷左右側腰內臟神經，圍繞腸系膜下動脈根部周圍神經叢可以分為兩部分，沿著腸系膜下動脈干形成血管鞘的腸系膜下動脈周圍交感神經叢，圍繞腸系膜下動脈根部周圍的腰內臟神經組成上腹下神經叢。腸系膜下動脈根部周圍以及腹主動脈周圍有可疑轉移淋巴結，需要切除部分神經組織。游離上段直腸系膜時，左右腹下神經鄰近直腸固有筋膜，牽拉和顯露不清楚情況下，往往容易損傷。盆內臟神經位于腹下神經前筋膜外側，向前下方向走向盆腔神經叢。牽拉過度，層次過深，尤其后外側間隙分離，過于靠近盆壁，往往容易損傷。盆腔神經叢位于直腸外側和盆壁之間，向直腸發出較粗的神經分支神經分支有1條甚至幾條伴行血管，組織間隙不清，牽拉不當，可能損傷盆叢。由于血管神經束分布范圍廣泛，從精囊腺、前列腺，到尿道球部，海綿體和肛門括約肌以及尿道括約肌。一般在Denonvillier′s筋膜后側分離直腸前壁，充分分離直腸前外側間隙和游離好直腸再處理前外側壁，前外側筋膜完好，保存好神經血管束，避免損傷。

(三)保留盆腔自主神經系統的技術要點

1.尋找正確的組織間隙：助手做好牽拉，展開乙狀結腸系膜有一定張力，在髂總動脈分叉部位下方，膜間隙寬、結締組織疏松的部位切開，沿著直腸固有筋膜分離，擴大分離間隙，向下、向左側分離，切斷跨越膜間小的神經分支。

2.沿著膜表面滑動：向上牽拉降結腸和乙狀結腸系膜，保留腹下神經前筋膜，向上呈60°牽拉游離的腸系膜，從尾側向頭側看清左右腰內臟神經分支和走行，左側腰內臟神經往往有一根較粗的神經干貼附腸系膜下動脈根部，先分離開左側腰內臟神經，裸化腸系膜下動脈根部周圍交感神經干，夾閉、切斷腸系膜下動脈，切斷分布到腸系膜下動脈周圍神經分支。腹膜返折以上的高位直腸，從后面向兩側分離分離，可見兩側腹下神經靠近直腸固有筋膜，對抗牽拉，沿直腸固有筋膜分離。沿著直腸固有筋膜后外兩側分離，可以到達肛提肌。

3.低密度、寬間隙優先(圖4)：分離盆腔內低位直腸，由于盆叢和腹下神經以及盆內臟神經匯合，和所謂側韌帶結構，解剖學結構較為復雜。一定要以膜為導向，沿膜在膜表面與間隙組織之間分離。根據盆腔組織密度差異，先分離低密度組織間隙，直腸后間隙到直腸骶骨韌帶后暫停分離。先分離直腸后外側間隙，保證直腸固有筋膜兩側完整，兩邊分離到肛提肌表面。再切斷直腸骶骨韌帶，可以完好保留盆內臟神經。盆叢發出到直腸的分支，組織密度較大，在盆叢前外側分離直腸前外側，把血管神經束以及腹下神經前筋膜推向外側，向前到Denonvillier′s筋膜外側后方，下方到肛提肌。最后處理盆叢發出到直腸側壁的神經和血管，完好地游離直腸到盆腔外科肛管入口。

4.血管神經束與Denonvillier′s筋膜關系：關于血管神經束與Denonvillier′s筋膜如何處理，關系到保留盆腔自主神經效果的關鍵。Denonvillier′s筋膜兩側與盆腔側壁相連，三角形變寬，神經血管束穿過Denonvillier′s筋膜外側后進入前列腺兩側，尿道球部和海綿體。Denonvillier′s筋膜97%的病例與前列腺后包膜融合[21]，完全切除Denonvillier′s筋膜會損傷前列腺后面的靜脈叢和神經叢，影響排尿和性功能。在分離直腸前外側，尤其Denonvillier′s筋膜外側操作時，注意保留血管神經束。低位直腸分離，尤其經括約肌間隙切除術(intersphincter resection，ISR)手術不要損傷從血管神經束發出分布到直腸內括約肌和肛提肌的神經分支。

(四) 對術中保留自主神經系統的質量控制和評估

根據歐洲內窺鏡外科學會對368名外科醫生實施腹腔鏡下直腸癌TME手術(LTME)進行調查問卷[22]，在腹腔鏡TME手術過程中自主神經系統各個結構可見率為，上腹下神經叢：57.6%，下腹下神經叢為43.5%，腹下神經為81.2%，NVB為31.8%， 盆內臟神經叢可見率為12.9%，腸系膜下根部周圍交感神經干為34.1%，有時采用體內電刺激方法鑒別是否保留了盆腔自主神經系統[23]。根據本組資料統計，我們開展了網絡性保留自主神經技術，提高了自主神經系統的可見率，可達到，上腹下神經叢為85.0%，下腹下神經叢(盆叢)為77.5%，腹下神經為96.2%，NVB為71.3%，盆腔內臟神經叢可見率為41.2%，腸系膜下根部周圍交感神經干為82.5%，盆叢發出到肛提肌神經分支為31.3% ，高于歐洲的總體調查結果。

直腸癌根治手術中，無論腹腔鏡還是達芬奇機械人手術系統，如何完整地保留排尿、性功能以及排便有關的神經是外科醫生面臨的技術挑戰。一定在熟知腹盆腔自主神經的解剖學分布范圍和筋膜層次，在亞微外科放大術野下，進行精準、精細的手術操作，在根治性、功能性平衡基礎上、降低手術創傷刺激，促進快速康復，提高患者生存率和生存質量。