兒童胰腺損傷的非手術治療體會

兒童外傷數量逐年上升，胰腺位于腹膜后，兒童胰腺損傷并不常見。胰液具有很強的侵蝕性，胰腺外傷如果不得到及時診治便會對腹腔及機體造成嚴重影響。近年來，我院收治胰腺外傷患兒13例，采用非手術治療，效果滿意。現報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2013年2月～2018 年10月收治的胰腺外傷患兒13例，男性10例，女性3例。年齡2～11歲，平均年齡7.7歲。1例未詢問出明顯外傷史，余12例均有明確的閉合性上腹部外傷病史。致傷原因：自行車車把撞傷6 例，跌倒腹部鈍挫傷5例，車禍傷1例。12 例均行胰腺CT 增強掃描且檢查確診。按美國創傷外科學會制定的美國創傷外科學會(American Society of Traumatic Surgery，AAST)胰腺損傷分級標準分級[1]，Ⅰ級4例，Ⅱ級4例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例，Ⅴ級0 例。其中I 級損傷中1例合并脾挫傷，Ⅱ級損傷中1例合并結腸挫傷，1例合并脾挫傷，余病例無合并損傷。Ⅰ級、Ⅱ級病例表現為不同程度腹痛，伴惡心嘔吐。體格檢查：腹部不同程度壓痛，無反跳痛及肌緊張；血、尿淀粉酶明顯增高；CT 掃描見胰腺腫大，周圍滲出。 Ⅲ級、Ⅳ級損傷患兒入院體檢見患兒腹脹，全腹壓痛，伴或不伴反跳痛及肌緊張，叩診移動性濁音陽性，腹腔穿刺抽出暗紅色液體。Ⅲ級患兒CT檢查提示胰腺體尾部不連續，Ⅳ級患兒CT提示胰腺頭部、鉤突部挫裂傷，血腫形成，胰管稍擴張。

13例患兒病史為受傷后1小時至傷后2個月，3例出現胰腺假性囊腫患兒均為受傷1個月以后出現。

二、方法

全組13 例患兒均進行非手術治療，治療方法見表1。保守治療措施包括禁食禁水，持續胃腸減壓(Ⅰ級損傷患兒未進行胃腸減壓)，腸內營養，靜脈補液、抗感染、抑制胰酶分泌等綜合治療。

表1 胰腺外傷患兒的治療方法(例)

結 果

Ⅰ級損傷患兒4例，經禁食、胃腸減壓、靜脈營養支持、維持水電解質酸堿平衡、抗感染、抑酶(微泵使用奧曲肽)等保守治療后痊愈出院， 住院時間1～3周不等。

Ⅱ級損傷患兒4例，除以上保守治療外，因均合并出現胰腺假性囊腫(CT 檢查提示囊腫直徑為8～20 cm)，遂行B超引導下囊腫穿刺引流術，置管后腹痛癥狀迅速緩解，血淀粉酶下降，置管后1周后開始進食，復查血淀粉酶基本正常，患兒無不適，病情平穩后帶管出院，置管后2～4周無明顯引流液后拔除引流管，隨訪B超或CT無復發，最長隨訪時間為拔管后1年。

Ⅲ級損傷患兒3例，行常規禁食、胃腸減壓、全靜脈營養支持、抗感染、抑酶等保守治療，在傷后根據腹痛情況行及胰周滲出情況行B超引導下腹腔穿刺置管引流，首次引流出陳舊性褐色液體約500 ml，之后引流液逐漸變為后為白色渾濁或透明液體，每日引流約10～200 ml。引流后第2天血淀粉酶逐漸恢復正常，1周左右引流量明顯減少，復查B超胰周無積液。引流明顯減少后1周開始進食，病情平穩(約進食后1周)后帶管出院。出院后2周復診B 超和血尿淀粉酶，未見異常，拔除胰周引流管，患兒治愈。隨訪無復發(最長隨訪時間為拔管后1年余)，患兒均未出現并發癥。

2例Ⅳ級損傷患兒，入院CT提示，腹痛明顯，立即予禁食、胃腸減壓、靜脈營養支持、維持水電解質酸堿平衡、抗感染、抑酶(微泵使用施他寧)，其中1例患兒行B超引導下胰周穿刺引流后腹痛好轉，置管引流后20天經引流管造影，提示造影劑進入主胰管遠端，造影劑未進入腸道，考慮主胰管斷裂，遂行ERCP術，術中見胰腺頸部主胰管完全斷裂，但胰管支架管置入失敗，故予行鼻空腸營養管置入，置入后第3天開始進行鼻飼營養。鼻飼期間血淀粉酶仍舊未恢復正常，但患兒無腹痛等不適。未行其他治療，胰周引流量少后胰周引流管自行脫落，約置管后6周行B超檢查提示胰周及腹腔無積液遂無特殊處理，鼻空腸營養管使用3個月后復查血淀粉酶正常后拔除。治愈后3年余，目前發育好，復查CT檢查提示胰頭增粗，體尾萎縮，血糖水平正常。另1例患兒為入院后經保守治療，血淀粉酶下降不明顯，胰周滲出少，無適當位置行胰周穿刺，患兒腹痛反復，檢查提示膽囊增大明顯并伴沉積物，遂行膽囊穿刺造瘺，穿刺后腹痛緩解，但胰腺病情無緩解，傷后2個月行ERCP胰管支架管置入，置管后第二天血淀粉酶正常，患兒病情迅速得到控制，置管后1周進食無不適。出院后1個月支架管自行脫落，復查B超及血淀粉酶無異常，至今已1年，再次復查無異常。

13例患兒均行非開放性手術治療治愈。全部患者接受6個月～6年的隨訪，定期復查血常規及肝功能、血淀粉酶、B超或CT檢查胰腺情況，僅1例Ⅳ級損傷患兒在接受治療后3年行CT提示胰腺頭部增粗，體尾部萎縮。血液生化檢查均無異常。以上患兒均無胰腺外分泌或內分泌功能不足表現，生長發育正常。無慢性腹痛，無一例死亡。典型治療前后影像檢查見圖1～4。

討 論

胰腺位于腹膜后，位置較深，在腹部外傷中較少見。根據報道[2]，胰腺損傷多合并其他臟器損傷，單獨的胰腺損傷僅占10%。本組13例患者合并腹腔及其他臟器損傷為3例，余10例(77%)均為單獨的胰腺損傷，這可能 由于兒童腹壁肌肉發育不完全，腹腔內臟器缺少保護，外力作用易于傳導至腹腔深部，因此較小的外力即可導致胰腺損傷[3]，從這組病人資料看單獨的胰腺損傷是兒童胰腺損傷的一個特點。 另外我們可看出這組胰腺外傷患兒中有6例為自行車車把撞傷，因此兒童騎行自行車時應額外注意安全。

胰腺外傷處理多數依賴于損傷程度、部位和有無腹部復合傷[4]，包括非手術治療和手術治療。在保守治療中生長抑素或奧曲肽作為常規使用，有報道此類藥物可促進胰腺假性囊腫吸收，且療效比成人顯著[5]。有專家認為兒童胰腺假性囊腫直徑大于5 cm時并發囊腫破裂，出血，感染的幾率較大，應及時手術治療[6-7]。本組病例里的幾例胰腺假性囊腫患兒最大囊腫為20 cm，經過B超引導下囊腫穿刺引流治療，患兒治愈，且復查無復發。手術治療主要針對Ⅲ級、Ⅳ級損傷患兒，手術方法為開腹手術行保留脾臟血供的遠端胰尾或胰體尾切除術或行胰十二指腸切除術，但手術死亡率高達30%～40%[8]。也有文獻報道，對部分Ⅲ級、Ⅳ級胰腺損傷病人通過ERCP置入胰管支架亦能取得較好療效[9]。本組Ⅲ級、Ⅳ級胰腺損傷患兒5例，均采用非手術治療，予常規禁食、胃腸減壓、全靜脈營養支持、抗感染、抑酶等保守治療，在傷后根據腹痛情況先行B超引導下腹腔穿刺置管引流，管道置入盆腔；再根據胰周滲出情況進行B超引導下胰周穿刺引流，采用監測患兒腹部體征及血淀粉酶及腹部B超來評估治療效果，如果治療效果欠佳則行ERCP檢查，必要時行胰管支架管置入，經過綜合處理，患兒均治愈，整體病程為3～4個月。復查無復發。

大多數胰腺創傷包括胰管近端損傷兒童可以先保守治療而不是冒風險手術干預，可根據腹痛情況及B超檢查了解腹水、胰周滲出及假性囊腫形成情況，采取B超引導下穿刺引流，如果患兒腹部體征及血淀粉酶及腹部B超情況無明顯好轉，可行經內鏡逆行胰膽管造影檢查，必要時進行胰管支架管置入。健康兒童的胰腺可以耐受急性損傷，大部分兒童的胰腺外傷非手術療法可作為首選，即使是合并胰腺主干管撕裂的胰腺外傷，通過引流也能治愈。