3D腹腔鏡下順行腹股溝淋巴結清掃術治療陰莖癌10例

陰莖癌是泌尿生殖系統少見的腫瘤，臨床多見于包莖和包皮過長病人，尤其是在衛生條件差、經濟落后地區發病率較高[1]。早期得到有效治療的陰莖癌病人5年生存率為80%。淋巴轉移是陰莖癌轉移的主要途徑，腹股溝淋巴結是陰莖癌患淋巴轉移的第一站。因此，腹股溝淋巴結清掃對陰莖癌病人預后非常重要[2]。傳統開放手術后出現皮膚壞死、感染等并發癥較多。隨著腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術的成熟，腹腔鏡手術治療陰莖癌已得到認可。由于腹股溝區手術視野較小、解剖復雜、神經血管較多，手術要求良好的視野，清晰的解剖層次，3D腹腔鏡恰好彌補2D腹腔鏡的不足。我院2016年5月～2018年6月采用3D腹腔鏡行雙側腹股溝淋巴結清掃術治療陰莖癌10例。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2016年5月～2018年6月收治的陰莖癌10例，年齡44～76歲，平均年齡60歲。均以陰莖腫物為首發癥狀入院。3例腹股溝淋巴結腫大。術前均完善CT、B超、X線影像學等檢查未發現遠處轉移。陰莖活檢病理診斷為陰莖鱗狀細胞癌。術前臨床分期：T1期4例(均侵犯皮下結締組織伴有淋巴管或血管的侵犯)，T2期6例。1例合并原發性高血壓，1例高尿酸血癥。1例有慢性胃炎病史。納入標準：根據2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》行腹股溝淋巴結清掃術[3]：(1)陰莖癌低分化；(2)陰莖癌G3級及以上；(3)T2期及以上；(4)腫瘤伴有血管及淋巴管浸潤。排除標準：嚴重的心、肺疾病，凝血功能障礙，服用抗凝藥；最近新發腦梗死、心肌梗死；臍周及腹股溝區有感染。

二、方法

1.陰莖部分切除術：與傳統手術方式相同，具體步驟可參考《泌尿外科手術學》[4]。

2.3D腹腔鏡下順行腹股溝淋巴結清掃術：氣管內插管，全身麻醉，仰臥位。術中佩戴無源偏振眼鏡，臍下緣1 cm做切口1.5 cm深達腹膜外，置入10 mm Trocar，放置Olympus 3D腹腔鏡鏡頭(可彎曲，360°無死角)，分別在左、右麥氏點置入5 mm Trocar直達腹膜術野腔隙，建立CO2氣腹，壓力在15 mm Hg(圖1)。超聲刀打開左側Scarpa筋膜，由下向上游離，可見一條由脂肪及淋巴組織形成的條索狀物，將其分離，然后找到精索并向內側牽開，并將其下所有的纖維脂肪組織包括淋巴組織(腹股溝淺表淋巴結)一并切除。繼續向下剝離，可見大隱靜脈，注意保留大隱靜脈，然后由外向內，在闊筋膜和卵圓窩表面將所有脂肪包裹淋巴結切除，切除時注意保護血管。游離至股血管處，仔細分離切除其血管周圍淋巴組織及脂肪組織(腹股溝深部淋巴結)，注意保護血管，游離切除淋巴結范圍上達腹股溝韌帶水平，內界為內收長肌，外側到縫匠肌，下界到股三角頂點；同樣方式處理右側腹股溝淋巴結(圖2)；清掃后未見創面明確出血，留置創腔管2根，逐層縫合。10例術中冰凍病檢，2例提示有陽性淋巴結≥2枚，同期行標準盆腔淋巴結清掃術：在臍下2 cm雙側腹直肌外緣再置入2個10 mm Trocar，淋巴結清掃范圍近端為雙側髂總血管分叉處，遠端為旋髂靜脈和Cloquet淋巴結，外側界至生殖股神經，后側界為髂內血管，包括閉孔、兩側界為坐骨前和骶骨前淋巴結。術中取出標本病理，留置創腔管，縫合切口，手術結束。

結 果

10例手術均順利，無一例術中中轉開放，無圍手術期死亡。左側清掃淋巴結7～15枚，平均10.8枚；右側清掃6～17枚，平均11.1枚。手術時間(106.0±15.2)分鐘，術中出血量(40.5±6.8)ml，住院時間(8.5±1.1)天。9例術后2～3天拔除創腔管，1例術后疏忽未沙袋加壓，導致引流液較多，創腔管留置時間較長(常規術后2～3天拔創腔管)，術后第6天引流液<10 ml，拔除創腔管。術后均無股血管損傷、皮膚壞死、感染、淋巴漏、下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥發生。術后病理(圖3)：陰莖低分化鱗癌2例，高分化鱗癌6例，中分化鱗癌2例。1例于術后9個月因意外車禍死亡。余下9例隨訪12～36個月，平均24個月，無原位復發及轉移。

陰莖癌是一種少見的惡性腫瘤，主要經過淋巴轉移。原發灶的治療一般根據腫瘤分期決定手術方式，有陰莖部分切除術和陰莖全切除加尿道陰部造口術[5]。陰莖癌病人伴有雙側或單側腹股溝淋巴結腫大，約有50%的病人病理診斷提示有淋巴結轉移。因此，腹股溝淋巴結的清掃對于陰莖癌預后有重要影響。預防性腹股溝淋巴結清掃表明有淋巴結轉移病人5年生存率可達80%～90%，但觀察等待出現淋巴結轉移時再手術者5年生存率僅為30%～40%[6]。

既往主要采用經腿腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術，但此種手術方法清掃雙側腹股溝淋巴結需要在雙腿獨立各打3個孔，并且手術空間狹小，操作困難。如果需要進一步清掃盆腔淋巴結還需要腹部再打孔，增加手術步驟。而3D腹腔鏡順行性腹股溝淋巴結清掃術可以解決經腿腹腔腹股溝淋巴結清掃術所面臨的難題。有研究顯示，腹腔鏡下順行性腹股溝淋巴結清掃術較腹腔鏡下經腿腹股溝淋巴結清掃術在清掃淋巴結數目上無差別，但在需要行盆腔淋巴結清掃時更有優勢[7]。

由于腹腔鏡下切除腹股溝淋巴結是在皮下空間進行，腹股溝區皮膚無切口、創傷小，術后并發癥少，逐漸成為腹股溝淋巴清掃的主流手術方式。由于手術在皮下空間內進行，空間狹小，術區解剖復雜，有較多神經和血管，增加手術難度，術者應當有豐富的腹腔鏡經驗并且熟悉腹股溝區解剖。我們總結以下幾點：(1)3D腹腔鏡順行性腹股溝淋巴結清掃術較以往傳統腹腔鏡淋巴結清掃術，術野更開闊，視野更清晰。(2)左手持吸引器，右手持超聲刀，邊切邊吸，貼著皮膚游離皮下組織，可以制造較大的手術空間。(3)清掃腹股溝淺組淋巴結時避免損傷皮膚和大隱靜脈，對較粗的分支可用Hemolok夾后離斷，術中助手通過按壓腹股溝、股血管體表投影，牽拉精索協助定位。(4)手術結束應在股三角最低點放置引流管，接負壓吸引以充分引流，減少術后并發癥。(5)術后術區需要沙袋加壓，減少滲出，本組1例術后疏忽未沙袋加壓，導致引流液較多，創腔管留置時間較長，術后第6天引流液<10 ml，拔除創腔管，順利出院。

腹股溝淋巴結清掃術手術空間較狹小，術區淋巴、血管、神經較多，3D腹腔鏡能夠提供給術者立體的手術視野，更符合人類的視物習慣[8]，更有利于術者術中做更加精細的手術動作。3D腹腔鏡下術者操作準確度高，動作更快，術中不必要的動作明顯減少，這些都可以有效縮短手術時間。3D腹腔鏡下改良根治性腹股溝淋巴結清掃術安全、可行。