新型冠狀病毒肺炎患者CT檢查院感防控管理

趙俐紅，伍冬梅，熊 潔，李 偉，楊 蓉，李真林

四川大學華西醫(yī)院 a. 放射科；b. 華西護理學院；c. 神經內科，四川 成都 610041

引言

新 型 冠 狀 病 毒 肺 炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）由一種新型嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARSCoV-2）感染導致，因其人群普遍易感性，傳播途徑多樣化，強傳染性等特點，近兩月來確診、疑似患者已呈暴發(fā)式增長[1-4]。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會依據《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定此次COVID-19為乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防和控制措施，同時納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理[5]。規(guī)范的X線攝影及CT檢查是SARS-CoV-2感染病例篩查、早期診斷和療效評價的有效保障，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）已將湖北省內具有典型CT特征的疑似病例作為臨床診斷COVID-19的獨立標準[6]。《柳葉刀》于2020年1月24日發(fā)表了武漢41例實驗室確診感染病例的臨床特征等調查分析結果[7]顯示COVID-19患者肺部病征呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影磨玻璃及實變影，以胸膜下、下肺及背側明顯[8]；因此推薦使用CT檢查作為影像學檢查首選方法。專家組建議，對于有條件的醫(yī)療機構，COVID-19患者進行影像檢查方案時首選胸部CT掃描[1]。但影像科的院感防控目前還沒有統(tǒng)一的標準。

我院是西南地區(qū)疑難重癥救治中心，在做疑似或者確診COVID-19患者檢查期間同時也要承擔急危重癥患者的救治工作，因此在對COVID-19患者進行CT掃描檢查的過程中，探索了一系列有效的感染防控管理，對于降低放射科工作人員以及其他普通檢查患者的感染是非常必要的。現(xiàn)將我科行疑似和確診COVID-19患者CT檢查院感防控的臨床實踐總結如下。此類患者CT檢查的各個環(huán)節(jié)和細節(jié)非常重要，院內感染控制管理應根據各個醫(yī)院的特征進行因地制宜的規(guī)范管理，嚴格控制病毒院內傳播感染。

1 管理措施

放射科檢查區(qū)域在平時（非疫情期）未特別分區(qū)，無感染患者專用檢查機房和通道，在COVID-19疫情期不適合有效控制院內感染控制。因此我院依據《中華人民共和國傳染病防治法》[5]和《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（試行第一版）》[9]，制定了院內疑似/確診COVID-19患者檢查流程和消毒管理措施等，確保感染患者、疑似患者、普通患者和醫(yī)務人員安全。

1.1 組織管理

（1）成立科室院感防控工作小組。為更好地應對COVID-19防控，在醫(yī)院呼吸道傳染病防控工作領導小組及醫(yī)療救治專家組的指導下，科室迅速成立了由科室主任、副主任、技師長、護士長及感控員組成的COVID-19影像工作小組，統(tǒng)籌協(xié)調相關影像檢查、診斷及院感防控工作。

（2）加強院感防護培訓。結合國家傳染病防治法和醫(yī)學研究成果，醫(yī)院采取企業(yè)微信公眾號推送文字和視頻、微信群發(fā)送文件、線上直播等多種方式對工作人員進行反復培訓，科室人員在參加醫(yī)院線上培訓的同時，指定專人加強對可能在專用檢查機房占崗位的人員再進行一對一的強化指導和培訓，使所有醫(yī)務人員熟悉COVID-19患者的傳染源、傳播途徑、易感人群、防護知識等特征，確保醫(yī)務人員在做好自身防護的前提下有序地開展影像診斷、疑似患者影像篩查檢查等臨床工作。

（3）院感監(jiān)控。在放射科，技師和護士是臨床一線接觸患者的工作人員，基于此，護士和技師的操作是否規(guī)范勢必會影響院內交叉感染的發(fā)生情況，因此，科室指定一名技師和護士共同擔任院感控制管理員，指導、監(jiān)督工作人員防護用品的使用規(guī)范性，指導保潔人員的消毒頻次、方法、消毒液的配制濃度，防范病毒在醫(yī)院內部傳播。

（4）聯(lián)合多部門，科學劃分區(qū)域，疑似或確診患者采用專人專用檢查機房、專用檢查通道及專用膠片自助打印機。為防止交叉感染，我科將與急診科空間距離相對較近的CT3機房（圖1）作為專用放射檢查設備，避免將普通患者與疑似高危患者混合在一起檢查，并每班固定技師檢查，最大程度減少交叉感染的發(fā)生。因地制宜，將原來CT3機房外面的急診患者檢查通道改為疑似病例專用檢查通道，此通道之前是我院急診科患者來放射科檢查的必經之路，根據建筑物的布局情況，研究后決定立即將該檢查通道作為專用檢查通道，調整普通急診檢查通道為另一通道（圖1）。該專用檢查通道急診科一端（門禁3）實行門禁封閉管理，另一端通往普通檢查通道的門禁4封閉管理，發(fā)熱門診的患者可通過門禁1、門禁2進入專用檢查通道，進入CT3檢查完成后從門禁1、2退出來，返回發(fā)熱門診，形成科學的閉環(huán)管理，并安排保安24小時值守。在發(fā)熱門診設立專用的高分辨膠片自助打印機，避免高危疑似或確診患者行CT檢查后與普通患者在取報告或者膠片的過程中因距離太近發(fā)生交叉感染，并安排專人巡視。

圖1 疑似或確診COVID-19患者CT檢查示意圖

1.2 制定疑似或確診患者標準化檢查流程

為了減少院內交叉感染，維持正常的醫(yī)療秩序，在醫(yī)院整體部署下，放射科經過與院感科、急診科、發(fā)熱門診、保衛(wèi)科、醫(yī)院運行管理、保潔等多部門溝通協(xié)調后，迅速制定了疑似/確診COVID-19患者CT檢查標準化流程，見圖2。

圖2 疑似或確診COVID-19患者CT檢查標準化流程

1.3 關閉多余的通道，醫(yī)院每棟樓統(tǒng)一出入口

醫(yī)院整體部署，醫(yī)務人員和患者分通道出入；在每個入口設置工作人員，對于凡是進入大樓的人員均測量體溫；出口的工作人員監(jiān)督大樓內的人員只能出，不能進；放射科分診臺也設立專崗人員對于所有到放射科檢查的患者均測量體溫。入口和放射科分診臺測量體溫的人員采取二級防護措施進行防護，減少無關人員進出檢查區(qū)域。

1.4 將普通胸部CT檢查患者集中

我科共有10余個CT檢查機房，為了避免此類患者分散在不同的機房，造成大面積的醫(yī)護人員交叉感染，因此將胸部CT檢查的患者集中在一個機房CT機房進行檢查，此機房的技師常規(guī)采取二級預防的措施進行防護。如果患者檢查的胸部影像學檢查提示高度可疑病灶，技師立即通知發(fā)熱門診收治此類患者，對患者進行進一步的排查或者確診，通知保潔人員對檢查機房、床面、地面、空氣進行消毒30 min后再對其他患者進行檢查。

1.5 嚴格執(zhí)行分區(qū)管理和消毒措施

按照院內感染控制要求明確劃分污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)（圖1），機房和專用檢查通道均屬于污染區(qū)，均執(zhí)行嚴格消毒。對發(fā)熱門診以及病房疑似和確診患者進行分批次、分時段集中檢查，并嚴格執(zhí)行消毒后再行后面患者的檢查。

2 結果

迄今我科檢查量，見表1，已完成胸部CT篩查11589人次，影像診斷報告提示“肺炎”或“感染”的3432人次；對發(fā)熱門診行疑似病例胸部CT掃描1647人次，為確診為COVID-19患者行胸部CT檢查70余人次。本科室醫(yī)務人員共200余名，涉及為疑似患者行CT掃描的醫(yī)務人員共90人次，無一例員工發(fā)生院內感染。

表1 COVID-19疫情期間我科檢查及院內感染情況

3 討論

（1）需緊急成立應急小組，制定標準化檢查流程。第一時間成立科室應急小組是科室應急響應中的重要環(huán)節(jié)，可以建立高效率的溝通聯(lián)系、協(xié)調、運行和調整的整套工作體系以達到資源的快速整合[10]。在疫情防控的第一時間，放射科需與急診科、院感科以及醫(yī)院相關部門進行流程梳理和模擬，制定標準化的COVID-19患者放射檢查流程，并將責任落實到人。如果患者需要到放射科檢查，發(fā)熱門診需提前電話通知放射科檢查室的技師和保衛(wèi)人員，保衛(wèi)人員將再次確認專用檢查室及檢查通道無閑雜人員及一切不必要的工作人員，檢查結束后技師立即通知保潔人員做好相應消毒準備，同時如果發(fā)現(xiàn)患者胸部體征高度疑似，技師將立即電話通知發(fā)熱門診的醫(yī)生，利于患者及時診治。

（2）盡量集中普通患者胸部CT檢查。絕大部分COVID-19患者的首發(fā)癥狀是發(fā)熱和咳嗽等呼吸道癥狀[11]。但《新英格蘭醫(yī)學雜志》于2020年1月30日報道了無癥狀患者感染的病例[12]，這一類無發(fā)熱或者呼吸道癥狀的患者可能不通過發(fā)熱門診就診，患者隨之可能會到其他檢查機房進行檢查，容易導致其他機房未采取嚴格防護措施的醫(yī)護人員發(fā)生交叉感染[13]。因此，我科將患者胸部CT檢查集中到1～2個機房進行。其他醫(yī)院放射科在條件允許的情況下，應將胸部CT檢查的患者盡量集中機房或者集中時間段進行檢查。

（3）工作人員做好防護措施。工作人員佩戴合適的個人防護用品能有效降低甚至阻斷呼吸道傳染病的傳播[14]。科室須提前為技師計劃好防護物資和用物，做到既滿足臨床需求，也不浪費的原則。科室護士長負責防護用品的管理，根據崗位的人次、需要采取的防護級別對每日的防護用品進行計劃和申領，每日下班前清點各類用品數量、及時補充，確保一線工作人員的安全。放射科技師采取二級防護措施，穿戴一次性工作帽、戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡、防護服、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生[15-16]。技師向患者交待檢查注意事項時盡量采用對講方式，如必須與患者接觸時盡量保持相隔一米以上的距離；對于行走自如、完全配合的患者，在保證患者安全前提下，技師可聲控引導患者擺位；需要檢查技師親自為患者擺體位時，注意頭可偏向一側，盡量遠離患者呼吸道，接觸患者前后及時行速干手消毒液洗手。

（4）做好患者和陪護人員自身的防護。普通發(fā)熱患者佩戴外科口罩，高危疑似患者和確診患者佩戴N95醫(yī)用防護口罩，疑似患者在醫(yī)務人員（或護工）陪同下進入專用檢查機房。陪同的醫(yī)務人員（或護工）嚴格執(zhí)行二級防護，若遇到如吸痰等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內物質的噴射或飛濺的工作時，必須采取三級防護[17]。在檢查的整個過程中需提醒患者和陪護人員應全程配戴好醫(yī)用外科口罩或N95醫(yī)用防護口罩。

（5）科學預約，控制檢查患者的人數。醫(yī)院是人群聚集地，是防控的重點地區(qū)。2003年SARS暴發(fā)的特點之一就是醫(yī)院內傳播嚴重[18]。有報道武漢地區(qū)新型冠狀病毒肺炎從流行開始到1月22日期間確診的病例中醫(yī)護人員高達8%[19]。因此控制科室檢查的人流，避免人群聚集也是放射科防控重點工作之一。向患者及家屬通過醫(yī)院掛號系統(tǒng)APP推送COVID-19的防護知識；計算患者檢查部位的耗時，科學合理安排患者的預約時段、時間間隔和檢查機房，盡量減少候檢患者擁堵。開放改期檢查的兩部熱線電話，患者可以通過此電話更改預約檢查的時間，也可以選擇等疫情穩(wěn)定后自行前往放射科改約檢查，對于不愿意到醫(yī)院檢查的患者也提供了免費退檢查費用的通道。同時盡量將患者分散到各個檢查分點和機房，使疫情期間每日檢查量逐步過渡到疫情前平時檢查量，為疫情的控制做好人流限制。

（6）規(guī)范消毒、醫(yī)療廢物處理。放射科污染區(qū)和半污染區(qū)屬于院內感染控制的重點區(qū)域（確診患者檢查后必須終末消毒后才能進行疑似患者檢查）。既往研究結果顯示SARS-CoV和MERS-CoV使用75%乙醇、含氯消毒劑等可有效殺滅病毒[20-21]。放射科檢查區(qū)域消毒方案可以可參考《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》進行[22]。每位患者做完檢查后應更換床單，使用75%的乙醇或者2000 mg/L的含氯消毒液擦拭檢查床面；使用2000 mg/L的含氯消毒液對機房地面、專用檢查通道、門把手等進行擦拭消毒；采用空氣消毒機對檢查機房和操作間進行30 min以上的消毒，有條件的情況下可采用空氣消毒機持續(xù)消毒。患者檢查后醫(yī)療廢物處理由保潔人員在采取二級防護措施的前提下進行。患者所有的廢棄物應當視為感染性醫(yī)療廢物，裝入雙層黃色醫(yī)療廢物收集袋，3/4滿，袋內和內層、外層噴灑500 mg/L含氯消毒劑，內層、外層鵝頸式封口，貼專用標識，做好交接登記、密閉轉運。

COVID-19疫情牽動著全國人民的心，每位國民都在盡自己最大的努力抗擊疫情，作為放射科的工作人員，有效的組織管理，科學的分區(qū)管理，完善的檢查流程，對醫(yī)護人員的防護用品使用規(guī)范培訓，對保潔工人消毒環(huán)節(jié)的培訓、監(jiān)督，對防護用品的科學計劃使用等各個環(huán)節(jié)的工作，對于有效控制院內感染，早日戰(zhàn)勝疫情、恢復正常的醫(yī)療秩序提供了有力的保障。但我院放射科檢查機房多，患者檢查基數量大，還需要結合每臺機器設備的性能、根據實際情況進一步完善各個機房的院感防控細節(jié)。