新型冠狀病毒肺炎放射檢查輻射與感染雙重防護規范

四川大學華西醫院 放射科，四川 成都 610041

引言

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）[1]感染引起的疾病為新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）[2-3]。COVID-19 傳染性強，人群普遍易感，短期內累及人數眾多，傳播速度快，波及面廣，引起了人們的高度關注與重視。放射檢查是COVID-19患者篩查、早期診斷，以及療效評估的重要手段，主要包括計算機體層攝影（Computer Tomography，CT）和數字X射線攝影（Digital Radiography，DR）。放射檢查給篩查人群和確診患者帶來診療支持的同時，也帶來了公眾輻射劑量增加的潛在風險。放射技師近距離接觸疑似和危重COVID-19患者，處于機房密閉空間，在面對X射線輻射的同時，存在被感染的風險。因此，在廣泛應用CT和X線檢查COVID-19患者時，一方面必須時刻遵循《國際放射防護委員會2007年建議書》中放射防護的三原則，即正當化、防護的最優化和個人劑量限值[4]；另一方面要嚴格按照現有的指南和專家共識進行規范操作。實行分區檢查，做好個人防護，嚴格執行防護用品的穿脫流程、手衛生，以及設備與防護用品的清潔與消毒等，盡量降低醫院內感染的風險。在實際工作中，首先可以通過正確使用輻射防護用品對患者及家屬的射線敏感部位進行合理的輻射防護，并注意設備和輻射防護用品的清潔和消毒；第二，可以通過現有X射線影像設備曝光參數的個性化選擇、硬件和軟件的合理搭配，以及人工智能（Arti ficial Intelligence，AI）深度學習（Deep Learning，DL）等方法來嚴格控制輻射劑量；第三，可以通過流程優化、輻射屏蔽、曝光參數設置等方式加強移動X射線攝影的輻射防護和感染控制管理。

為了規范COVID-19放射檢查的輻射控制和防護管理，有效預防放射工作人員和受檢人群醫院內感染的風險，由中國醫師協會醫學技師專業委員會牽頭組織全國委員，以及國內相關醫院專家討論編寫本文件，旨在提升各級醫療機構疫情期間放射檢查輻射與院感雙重防護管理工作的規范化。

1 設備及防護用品的消毒

1.1 輻射防護用品的使用及消毒

COVID-19患者接受放射檢查時，操作技師需要按照感染暴露風險等級規范穿戴相應預防感染的防護用品，被檢者全程正確戴口罩。遵循GB18871-2002《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》和GBZ130-2013《醫用X射線診斷放射防護要求》相關原則對患者及家屬進行防護。每例患者檢查結束后進行物品表面和空氣消毒，嚴格執行手衛生。為了避免患者之間的交叉感染，對輻射防護用品進行規范使用與消毒尤為重要。

1.1.1 輻射防護用品分區存放

COVID-19放射檢查區分為污染區、半污染區和緩沖區。輻射防護用品需懸掛放置，勿折疊擺放及雜亂堆置。建議放射檢查區至少配備兩套或以上輻射防護用品，便于檢查后的清潔和消毒。清潔的輻射防護用品懸掛于緩沖區，使用過或污染的輻射防護用品放置于污染區固定位置，待清潔消毒后再放置于緩沖區。若只有一套輻射防護用品，患者使用后放置于污染區，清潔消毒后放置于緩沖區。

1.1.2 輻射防護用品的規范使用

（1）患者防護：遵從影像檢查輻射防護標準進行防護，使用輻射防護物品對非被檢部位及敏感器官進行輻射防護。防護用品有鉛衣、鉛眼鏡、鉛圍裙、鉛方巾、鉛帽、鉛圍脖等，重點保護器官有晶狀體、甲狀腺、性腺。

（2）陪同檢查家屬防護。不推薦患者家屬陪同檢查，若患者病情危重，及其他原因必須家屬陪同檢查時，家屬需進行輻射防護。根據相關防護要求，使用鉛衣以及相應的防護用品進行輻射防護，檢查結束后，使用過的輻射防護用品按照要求進行清潔消毒。

1.1.3 輻射防護用品的清潔和消毒

（1）輻射防護用品消毒方法。使用過的輻射防護用品，采用75%酒精或濃度為500 mg/L含氯消毒液單向擦拭。擦拭順序：外側上→下→更換消毒擦拭毛巾→內側上→下，擦拭完后進行手衛生。將消毒后防護用品懸掛于緩沖區，用紫外線消毒30 min以上再使用。若防護用品上有可見污染物時，先將可見污染物清理后，再用濃度為1000 mg/L的含氯消毒液進行擦拭消毒。使用前檢查防護用品，若防護用品嚴重破損及無法消毒時，即時進行更換。每日對所有輻射防護用品進行一次全面消毒。

（2）發熱檢查區輻射防護用品消毒。同一時段多個疑似與確診COVID-19患者放射檢查需要使用輻射防護用品時，可預約后分時段檢查。先檢查疑似COVID-19患者，后檢查確診COVID-19患者。每一個疑似COVID-19患者檢查結束，進行機房物品表面消毒后，使用過的輻射防護用品進行擦拭消毒；出現影像異常的疑似COVID-19的患者，檢查結束后進行終末消毒。每一個確診COVID-19的患者檢查結束后，進行機房物表消毒，使用過的輻射防護用品進行擦拭消毒，所有確診COVID-19患者檢查結束后進行終末消毒。機房內空氣消毒機24 h開機[5]。

（3）混合檢查區輻射防護用品消毒。由于條件限制，部分醫療機構無專用放射設備檢查疑似或確診COVID-19患者，只能與普通患者共用一臺CT進行檢查。建議優化檢查順序，按照普通 →疑似 → 確診的順序進行檢查。疑似COVID-19患者之間，以及疑似與確診COVID-19患者之間需要對檢查環境及使用的防護用品進行規范清潔消毒。待所有疑似和確診COVID-19患者檢查結束后，再進行終末消毒。為了預防院內交叉感染，在終末消毒和通風后需要等待一定時間后才能進行普通患者的CT檢查和使用輻射防護用具。疑似COVID-19患者檢查后需要等待30 min以上，確診患者需要等待60 min以上。

1.2 設備消毒管理

1.2.1 CT及DR設備消毒

CT和DR設備進行疑似及確診患者檢查后，需進行清潔消毒。由于CT及DR設備結構的特殊性，建議使用濃度為1000～2000 mg/L季銨鹽消毒液擦拭[6-7]。禁止使用有機溶劑、強清潔劑，以及易燃易爆炸的消毒噴劑。為防止消毒劑進入設備，不推薦使用霧狀消毒工具。消毒時采用毛巾或者紙巾蘸取清潔劑擦拭設備按鍵及床面，并注意勿將清潔劑及消毒劑濺出和流入設備縫隙。當有肉眼可見污染物時，先清除污染物，再進行消毒。門控設備、監測設備接口以及電纜接口需清潔消毒時需聯系相關設備維修服務部門進行消毒清潔[8]。

CT機房及DR機房放置空氣消毒機，保持24 h開機。空氣消毒機可選擇循環風紫外線空氣消毒器或靜電式吸附空氣消毒器[9]；檢查間無人時可用紫外線燈照射消毒。檢查間地面無肉眼可見污染物時，可用有效氯1000 mg/L的含氯消毒液或500 mg/L的二氧化氯消毒劑擦拭或噴灑消毒。地面消毒先由外向內噴灑一次，噴藥量為100～300 mL/m2，待室內消毒完畢后，再由內向外重復噴灑一次。消毒作用時間應不少于30 min。如有肉眼可見污染物時，應先完全清除污染物再消毒[10]。

1.2.2 移動DR的消毒

移動DR機器表面消毒可采用1000～2000 mg/L季銨鹽消毒液擦拭，做到每患一消。移動DR建議覆蓋透明保護膜，有條件的，做到一消一換。影像接收器及線纜使用一次性保護套，每患一消一換。每日檢查結束后進行設備的終末消毒。移動設備的消毒方法和消毒劑，需參考生產廠家的建議。除常規擦拭消毒外，可使用紫外線燈照射進行消毒。

1.2.3 方艙CT及車載CT的消毒

方艙CT及車載CT對疑似和確診患者進行分時段分區檢查；CT操作間配置等離子體空氣消毒機進行持續空氣消毒；無人時可使用紫外燈照射消毒。如有可見污染物，先清除污染物再常規進行消毒。每日檢查完成后進行設備及檢查間的終末消毒。

2 CT檢查輻射防護

COVID-19患者從初診到出院期間可能需要進行多次胸部CT掃描來判斷患者肺部疾病的發展及轉歸。由于短時間內需多次接受X射線CT檢查，應密切關注COVID-19患者接受累積X射線劑量可能導致的輻射損傷。在患者初診時，可按照常規劑量或低劑量進行掃描，復查時可考慮在圖像滿足臨床診斷的前提下，采用低劑量或超低劑量進行掃描。隨著多層螺旋CT的發展，已經有很多降低輻射劑量的方法。目前，在放射學界取得較為一致認可的共識是CT低劑量技術的使用和研究要遵循可合理達到的盡可能低的最優化原則[11-13]。因此，針對COVID-19患者CT檢查，降低患者輻射劑量方式主要包含設備角度的最優化和操作者角度的最優化，即各醫療單位應根據設備的軟、硬件配置情況，合理選擇最優的掃描模式；同時，放射技師應根據患者體型、疾病狀況等結合設備優勢，個性化地調整掃描參數來達到降低輻射劑量的目的。綜合降低輻射劑量的方法有以下幾種。

（1）管電壓調節技術。輻射劑量隨著管電壓的增加而增加，并與管電壓的平方成正比。CT檢查時，降低管電壓可明顯降低患者接受的輻射劑量。在相同圖像質量的前提下，肥胖受檢者可以采用較高的管電壓進行掃描；瘦小的患者可以采用較低的管電壓進行掃描。另外，也可采用自動管電壓調制技術，根據受檢者的體型和檢查類型，在70～140 kV范圍內自動選擇合適的管電壓。COVID-19重癥期患者可考慮適當增加管電壓以增加組織對比[14]。

（2）管電流調節技術。管電流與CT劑量成正比的線性關系。在進行CT檢查時，可以采用自動曝光控制來對管電流進行自動調節，個性化降低患者輻射劑量。肥胖患者檢查時應增加管電流，嬰幼兒檢查則應降低管電流。器官劑量調制技術是一種特殊的自動管電流技術。行胸部CT掃描時，當X射線管位于被檢體前方射線敏感器官（如乳腺）位置時，通過降低管電流來降低表淺輻射敏感器官的輻射劑量。

（3）合理的掃描范圍。為了避免放射技師與患者近距離接觸，對于能自由活動的患者，在確保患者檢查安全的前提下，COVID-19患者行CT檢查時，可以采用隔室操作方式擺體位。但是，采用隔室操作CT檢查時，仍應確定正確的定位線和掃描范圍，切勿盲目大范圍掃描，避免增加患者的輻射劑量。

（4）增加螺距。在CT常規掃描中，部分CT設備可通過適當增加螺距方式使固定掃描范圍的掃描時間縮短，進而降低輻射劑量。同時，對于重癥患者呼吸困難無法屏氣時，增大掃描螺距，縮短掃描時間，可減少呼吸運動偽影。

（5）迭代重建技術。迭代重建算法通過對原始數據多次迭代、校正，能有效降低CT圖像噪聲。在行胸部CT掃描時，可以采用降低掃描參數聯合迭代重建技術的方法，對圖像噪聲進行校正和抑制，達到不降低圖像質量的前提下降低輻射劑量的目的。

（6）人工智能技術。人工智能技術是目前新興技術，是采用基于計算機深度學習的重建算法，可將噪聲大、偽影多的圖像生成滿足臨床診斷需求的圖像[15]。在行低劑量或超低劑量掃描時，人工智能深度學習技術可降低圖像噪聲，增加圖像信噪比，提高病變顯示。

（7）嬰幼兒、兒童CT掃描劑量控制。嬰幼兒、兒童行胸部CT掃描時，對于不配合的患兒可采用鎮靜的方式。應做到一次掃描完成檢查，避免重復掃描。可采用多種低劑量技術聯合使用的方法，在滿足圖像質量的前提下降低患兒輻射劑量。COVID-19患兒CT胸部掃描，應根據患兒的年齡、肺間質改變情況適當調節掃描參數。

3 移動DR輻射與感染控制防護

隨著臨床對COVID-19疾病診療認識的不斷提升，胸部多層螺旋CT已成為新型冠狀病毒診療最重要的影像學檢查方法。由于移動DR床旁攝影可實時監測COVID-19患者肺部感染進展，對危重患者的臨床治療轉歸提供及時的影像學支撐[16]。在COVID-19患者治療期間，常常需要進行多次床旁DR攝影。床旁DR攝影需要操作技師與患者近距離接觸，增加了放射技師被感染的概率，同時增加了同區域人員被輻射的風險。床旁DR攝影時，操作技師做好輻射防護與感染防控變得越來越重要。

（1）移動DR的分區配置及人員要求。COVID-19疫情期，建議專機專用。將一臺移動DR固定在傳染病房使用，檢查技師相對固定。放射技師需熟練掌握COVID-19感染的防控知識、方法與技能、防護用品類別及其使用方法，掌握個人、設備和場所消毒的方法和要求。按照病房相應的感染分區，嚴格按照院內感染防控要求在相應區域內工作。熟練掌握預防感染防護用品的規范使用、穿脫順序和相關要求，熟練掌握“七步洗手法”，嚴格執行手衛生。

（2）設備準備。檢查前確認機器工作正常，發熱專區的移動DR設備盡可能不要推出隔離區域，避免造成交叉感染。對移動DR設備行進路線進行規劃，避免移動過程中跨區域造成污染。檢查后，按照污染分區在指定位置停放床旁DR機。移動DR設備如果需要移到隔離區域之外，則需要對整機表面執行擦拭消毒，然后紫外線照射30 min以上方可使用。移動DR開展放射診療前應按照國家有關法規和標準進行鉛衣、鉛帽、鉛圍裙、鉛圍脖、鉛屏風等放射防護用品的配置。

（3）工作人員準備。技師操作前需嚴格執行二級防護。若遇COVID-19患者呼吸道采樣、吸痰、氣管插管、氣管切開、無創通氣等可能出現患者血液、分泌物及體液飛濺等情況下，必須執行三級防護[17]。進行床旁DR檢查前，需提前與區域工作人員溝通檢查中注意事項。如患者搬動、輻射防護、撤離路線等。技師檢查前需根據檢查申請單核對患者信息，根據申請單輸入患者信息及檢查部位后，再次核對信息是否正確。

（4）患者準備。在檢查期間，對于可以戴口罩患者必須佩戴一次性醫用外科口罩。同時，請相關科室專業醫護人員盡量去除患者相應檢查部位金屬及儀器管線。與患者進行檢查前溝通，進行呼吸訓練。

（5）檢查流程。床旁攝影技師操作流程，見圖1。平板探測器放置時需從上方置入，緊貼患者背部，并將肺野置于中心，同時將線纜置于照射野外。檢查完成后，將平板探測器從患者上方取出。嚴格執行操作規范，避免線纜拉扯導致的患者治療管脫落等不良事件發生。

圖1 床旁X線放射技師操作流程圖

（6）參數設置。胸部前后位攝影時，患者身體正中矢狀面與平板探測器中心重合且垂直，患者雙手置于兩側。攝影距離100 cm，根據實際情況必須調節攝影距離時，距離增大需延長曝光時間，反之亦然。管電壓范圍65～85 kV。較低管電壓攝影時可不用濾線器，較高管電壓攝影時使用濾線器。根據患者體重、年齡、疾病狀況對管電壓進行靈活調整，有肺實變或胸水時，管電壓適當增高。

（7）輻射防護。檢查前必須使用立位防護屏進行三面圍擋，對2 m以內的其他患者進行屏蔽防護，使用鉛圍裙等盡可能遮擋患者非受檢部位，并根據患者體質指數和疾病狀況選擇適合的曝光條件。操作人員按照放射防護和感染防護的標準進行防護用品規范化穿戴。X射線管方向避免照射其他醫護及患者[18]。采用延時曝光或者延長線距離曝光，并提前有序撤離周圍醫護人員。

（8）感染控制管理。檢查前，需用一次性無菌保護膜或治療巾對設備的平板探測器，以及可能接觸患者的線纜進行包裹，有條件的可用一次性薄膜對整機進行覆蓋。檢查完成后去除保護膜或治療巾后，對平板探測器、線纜及接觸患者的部分元器件及設備表面進行消毒，具體消毒措施參見本文中移動DR的消毒。做到一人一巾一消毒。嚴格消毒后方可進行下一次檢查。消毒完成后需對機器進行無菌薄膜覆蓋，并使機器處于關機充電狀態。鉛衣、鉛圍裙等輻射防護用品需按照規定進行消毒。

（9）圖像質量控制。根據患者個體差異，合理控制照射野大小，以及正確使用濾線柵。如果照射野過大，散射線增多，影響圖像質量，增加患者輻射劑量[19]。患者配合度差，技師需要根據患者實際狀況采用非常規投照，降低重拍率，減少患者輻射劑量。曝光完成后，技師需立即檢查圖像是否符合臨床需求，待臨床醫生確認后，保存并上傳圖像，結束檢查。

總之，COVID-19患者的篩查、診斷和治療需要進行多次放射檢查，采用個性化放射檢查方式，結合迭代算法、人工智能等降低輻射劑量，提高圖像質量的方法，輔以輻射防護用品的規范使用，可以降低受檢者的累積輻射劑量。嚴格做好操作技師的輻射與感染防護，患者與家屬穿戴輻射防護用品的規范消毒，分時段檢查，預防院內交叉感染大的發生。COVID-19患者的放射檢查需要同時做好感染與輻射防護的雙重管理工作。

致謝

感謝中國醫師協會醫學技師專業委員會專家組成員對本文章提出的寶貴意見。