放射醫務人員對于COVID-19的措施和體會

來守永，楊 梓，梁克樹，付海鴻，侯代倫

1. 首都醫科大學附屬北京胸科醫院（北京市結核病胸部腫瘤研究所） 醫學影像科，北京 101149；

2. 上海市肺科醫院 核醫學科，上海 200238；3. 四川省醫學科學院?四川省人民醫院 放射科，四川 成都 610072；

4. 中國醫學科學院協和醫院 醫學影像科，北京 100000

引言

新型冠狀病毒感染的肺炎是一種急性感染性肺炎，其病原體是一種先前未在人類中發現的新型冠狀病毒，2020年2月11日，國際病毒分類委員會將此病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）[1]。 同 日，WHO將SARS-CoV-2感染引起的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 19，COVID-19）[2]?；颊叱跏及Y狀多為發熱、乏力和干咳，并逐漸出現呼吸困難等嚴重表現。多數患者預后良好，部分嚴重病例可出現急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克，甚至死亡。該病毒傳播途徑主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，存在人傳人，醫務人員感染，疫情引起了社會的關注。目前，該病沒有特效治療方法。在COVID-19的診療中，醫學影像科起著重要作用。然而，醫學影像科一般在地下一層通風不好，病人集中在候診大廳內，加之外漏的體液等，給醫務人員和病人之間造成了極大的風險。為了規避這一風險，醫學影像科需要改造重組，從而保證工作質量，提高工作效率。

1 醫學影像科對COVID-19的措施

1.1 分類管理

我們將病人分為4類：① 非疑似或否定COVID-19的門診患者，② 疑似COVID-19的門診患者（胸部CT檢查或/和胸部X線檢查）；③ 非疑似或否定為COVID-19的住院患者；④ 疑似或確診COVID-19的住院病人。并將工作區域按等級劃分3個：① 設立相對安全區域（MRI室、診斷室、骨科攝影室等）；② 不穩定區（如登記室、胸部攝影室、CT室、治療室等）；③ 高危區（發熱門診、發熱留觀室、確診COVID-19的住院病人病區），實行分類管理。

1.2 網絡傳輸

高危區內安排專人專機掃描，疫情期間要安排網絡工程師24 h值班，保障高危區的網絡通暢，做到病人拍片后2 min上傳圖像給工作站，讓診斷醫師及時出報告，提高工作質量和效率。為應對網絡通訊故障等不可控事故發生，應配備刻錄光盤等設備。減少醫務人員與病人的接觸時間，減輕醫務人員與病人的心里壓力，降低感染的風險。

1.3 醫學影像科院感管理

發熱門診放射技術人員：執行二級防護；移動式攝影X射線機技師：執行二級防護或三級防護；專用CT放射技師：執行二級防護；診斷醫師：執行一級防護；登記室及前臺人員：執行二級防護（表1）。

1.4 COVID-19影像學檢查方案

COVID-19早期呈現多發小斑片影及間質變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影/浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。由于DR為重疊影像，對于肺部早期，輕微炎性改變（特別是肺間質）顯示有限，容易漏診或假陰性較多?；诖?，CT成為冠狀病毒感染診斷影像學首選檢查之一。

1.4.1 CT掃描方式及參數設定

負責操作臺的技師一定要根據病人體重迅速設計出掃描參數，管電壓[3-4]：中等體型設置120 kV，對于小體型患者可設置為100 kV，對于大體型患者可設置為140 kV。

體重建議對照 ：小為 ＜70 kg，中等為 70～90 kg，大為＞90 kg。

管電流：建議使用自動管電流技術。自動管電流技術較為成熟，在各大廠家CT設備中應用較為廣泛。根據患者體型、z軸方向及x、y方向進行管電流調制，在保證圖像質量的同時最大程度優化管電流，減少輻射劑量，從而降低對患者的輻射損傷。由于該技術的計算基于患者定位相，因此保證患者擺位置于孔徑中央是該技術準確調制的前提條件。

迭代重建技術（有此功能的機器建議使用）：輻射劑量降低后會不同程度增加圖像噪聲，迭代重建算法可有效降低圖像噪聲[5]。螺距：0.75～1.0，若無特殊要求不建議大于1，以避免丟失小病灶或圖像細節。對屏氣訓練不理想的患者，通過適當增加螺距的方法縮短掃描時間，減少呼吸運動偽影影響。顯示野建議選擇固定數值33～35 cm，以提高冠狀病毒病人復查診斷的精確度。遇到肥胖病人，可以統一設置40～45 cm的重建，保證圖像的信息不丟失。

在病人準備方面，一般取仰臥位，掃描前對患者進行呼吸訓練，呼吸訓練應避免病人大量吸氣后屏氣以免憋氣失敗，保證掃描時胸、腹部處于靜止狀態[6]。一般囑病人吸氣末屏氣。掃描方向的選擇從頭至足，由于肺底部呼吸運動幅度大于肺尖部，對不能長時間憋氣的重癥病人可將掃描方向改為自足至頭，以盡量減少呼吸運動影響。在掃描范圍方面，肺部掃描范圍從肺尖至肺底。

1.4.2 移動式攝影X射線機檢查方案

對于危重病人不方便進行CT掃描的病人行床旁攝影。因X線胸部正位胸片的局限性，尤其女性病人左下肺野有心臟和乳房重疊遮擋，攝影時建議使用濾線刪，加大管電壓值,增加射線穿透力，獲得更多診斷信息，根據體重優化攝影參數。

1.4.3 數字X線攝影檢查

建議在發熱門診排查使用，優化攝影參數，發現疑似病人及時行胸部CT掃描檢查。

1.5 醫學影像科對醫務人員培訓教育教育與輪崗

（1）確定一個部門感染控制團隊來制定和不斷更新指南并教育員工[7]。必須確定一名成員專門負責院感管理，以確保準則得到執行；必須將所有員工（清潔工、登記室工作人員、護士、放射技師、放射科醫生和管理人員）作為一個單元并定期進行培訓。醫學影像科的防護服穿脫培訓（圖1），每種檢查方式和感染控制說明的方案應張貼在所有檢查室的墻上。工作人員還應采取個人措施以減少感染，例如戴口罩，不要觸摸面具和眼睛，勤洗手（七步洗手法），進餐、飲水和交談時要與同事面對面，并用一次性塑料袋覆蓋傳呼機。

表1 醫學影像科醫務人員防護級別與用品配置

圖1 醫學影像科的防護服穿脫培訓

（2）推薦采用“2+2”彈性工作模式。應該輪換放射醫務人員，以減少高危地區人員的病毒載量。如果可能的話，員工應遵循規律的上下班時間，在工作期間應檢查他們是否有感染跡象。在隔離區域內工作的移動床旁X線攝影技師、X線攝影技師和CT檢查技師由于存在與患者進行密切接觸的可能性，故條件允許的情況下推薦采用“2+2”工作模式。安排專人在發熱門診、放射科污染區、半污染區、醫院隔離病房等重點區域內完成移動床旁X線攝影、X線攝影和CT檢查等工作2周（也可視具體情況縮短和增加工作時間）。倒班完成攝影工作后，需要食宿在醫院專門安排的特定隔離區域內休息待命，以隨時應對突發事件。工作期間不得離開特定隔離區，一切工作以及生活所需均在重點區域和指定的特定隔離區內完成。放射技師完成2周工作任務后，離開特定隔離區域，進入特定專用隔離病區進行監督性醫學觀察2周，期間不得離開該指定區域。監督性醫學觀察2周后如無異常則可返回正常工作崗位。根據歷次烈性傳染病防控經驗及最新COVID-19流行病學調查數據，設定醫學觀察期為2周較為適宜。

2 體會

2.1 醫學影像科的改造和切斷病原傳播途徑

2.1.1 放射技師的防護

對于不能移動大型機器在給第②和④類病人檢查時，一定要安排2個技師，一個人負責控制操作臺，一人負責擺位（雙人搭配工作），兩名技師執行二級防護。有條件的醫院隔室操作最好，由引領工作人員指導病人攝影體位。擺位技師一定強制要求病人戴口罩。技師規范穿戴防護用品，為疑似感染病人鋪設一次性床單。在確保檢查結果準確可靠足以解決臨床需求時，盡量縮短檢查時間。檢查結束后將一次性床單放置在黃色“感染”垃圾袋內，技術人員進行現場環境消毒整理。放射技師務必要按要求做好防護才能給受檢者檢查；盡量想辦法對第②類病人檢查的攝影室防護達到發熱門診的標準，裝空氣消毒設備，定時消毒，高危病人做完消毒；每做一個發熱病人用快速消毒液進行手衛生，如果沒有自動門的機房注意手把的消毒；有條件的單位最好固定1臺或2臺CT機和X線攝影機用于該類病人檢查。對于第④類病人要專人專機檢查或特定時間安排檢查（機房數量不足時），檢查前機房門口放置“疑似感染人員警示牌”。第④類人進行床旁攝影，檢查時要求病人戴口罩，能照后前位盡量照后前位，執行三級防護，降低傳染的概率。第①和③類病人在普通攝影室檢查，醫務人員執行一級防護。

2.1.2 發熱門診改造

如果發熱門診沒有大型X線機，可以用移動式攝影X射線機設計一個單獨攝影室，在一個房間里把床旁機的機頭對準一面墻，在墻上設計探測器固定條（圖2），探測器固定條內窄外寬，便于更好的固定探測器，探測器上緣高度確定170 cm，為方便使用完畢后探測器取下來及時充電，固定條一側面沒有封口。再準備若干個小墊板（建議配置5、10、20、30 cm四種規格）。有條件的安裝自動升降胸片架。這樣的優點是：① 放射技師和病人的距離加大，病人可以背對技師攝影，降低交叉感染；② 病人能夠很好地把肩胛骨閃出肺野，保證圖像質量；③ 方便快捷，減少照相時間，降低感染概率。

圖2 固定探測器的木條架

2.1.3 進入隔離病房技師的其他防護注意事項

（1）手衛生和防護服穿脫非常重要[8-9]，每一醫務人員必須按照標準執行，反復練習。穿脫防護服過程中要進行多次手衛生，每一次手衛生都要嚴格執行七步洗手法，內、外、夾、弓、大、立、腕。

（2）進入隔離病房的技師一定要嚴格執行防護裝備的操作流程，特別注意下班進門流程：進門前手消毒1 min，酒精噴灑消毒外出服及鞋(包括鞋底）；將外出服放入衣柜內的整理袋，拉好拉鎖，關好柜門；外出鞋放置于衣柜外；脫掉刷手服（內穿衣服）放入水桶內，開水浸泡30 min；漱口水漱口，絡合碘清理鼻腔及耳廓（充分待干）；洗澡，時間大于30 min；更換潔凈服裝。

（3）日常休息和防護：保證睡眠，注意保暖，預防感冒；用微信或電話溝通，不串門；面對面交流必須戴口罩；不邀客人來訪，不叫外賣；原則上不外出，如外出需報備并必須做好個人防護。每天監測體溫，超過37.0℃及時報告；選擇適合的室內鍛煉方式；保持良好情緒狀態，堅定信心；業余時間加強學習；不在走廊內大聲喧嘩，以免影響下夜班的同事休息；吃飯時不集中就座。

（4）房間衛生：房間應保持衛生整潔，每日打掃；每日至少開窗通風2次，每次30 min；門把手、所有臺面、手機等可用75%酒精擦拭消毒。

2.2 發熱門診DR、CT機房及移動X線系統消毒措施

（1）影像設備及操作臺的消毒[10]：機房設備使用表2所示的清潔劑與消毒劑進行消毒（每位病人結束檢查后執行消毒），若采用紫外線照射消毒，避免紫外線直接照射機架中心探測器。

（2）地面的消毒：機房地面使用2000 mg/L的含氯消毒液消毒[11]。有肉眼可見污染物時應先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒每天至少2次，遇污染時隨時消毒。

（3）空氣管理和消毒[12]：加強診療環境的自然通風與機械通風，有條件的醫療機構可使用紫外線對設備消毒。推薦使用紫外線消毒，適用于無人狀態下室內空氣的消毒。消毒方法：紫外線燈采用懸吊式或者移動式直接照射（避免直接朝向機架探測器方向）。安裝時紫外線燈（30 W紫外線燈，在 1 m 處的強度 ＞70 μW/cm2）應≥ 1.5 W/m3，照射時間≥30 min。病人候診室及公共走廊區域內可使用循環空氣消毒機持續消毒，消毒劑推薦使用1000 mg/L的含氯消毒液或500 mg/L的二氧化氯消毒劑。

特別注意：不宜采用蒸餾法、噴灑或化學噴霧對于機房進行空氣消毒，以防止消毒劑進入設備內部對元器件造成不可逆傷害，從而導致不必要的掃描故障。如不能避免使用蒸餾法、噴灑或化學噴霧進行空氣消毒，必須先關機，等機器充分冷卻后關斷整機電源，并用塑料布完全蓋住機器。等整個消毒過程完成后再移除塑料布。

（4）醫療廢物的管理：病人所有的廢棄物應當視為感染性醫療廢物，嚴格依照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》管理，對檢查過疑似病人或者確診病人的工作人員防護用品應做完檢查后直接丟棄于醫療廢物桶內，要求雙層封扎、標識清楚、密閉轉運。

3 結語

本措施與建議并不是全面的，COVID-19放射科檢查方案與防控共識每天都在進行不斷地更新和完善，但是作者希望本措施與建議能夠為從事這項艱巨任務的防疫人員提供寶貴的參考。

表2 發熱門診DR、CT機房及移動X線系統消毒措施