股骨粗隆間骨折不同治療方式X線影像效果分析

戚 海，吳太鋒

（浦北縣人民醫院骨科 廣西 浦北 535399）

股骨粗隆間骨折是臨床常見髖部骨折，老年人多發。隨著內固定器械的不斷改良，可供選擇的手術方式也在不斷增多[1]，各種方法效果也是學術探討熱點。本院在2016年1月—2018年12月期間，共收住院320例股骨粗隆間骨折病人，有199例接受了骨折治療，本文選取其中獲得X線復查的183例病例，以X線影像為依據進行治療方法和療效的回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

199 例接受骨折治療的患者當中，男114例，女85例；年齡12～92歲，平均71.2歲；除2例陳舊性骨折、1例外院鎖定板固定術后釘切出骨不連外，其余均為新鮮骨折；所有病例全部為閉合性損傷。

1.2 骨折的類型與治療方式

所有患者術前行 CR 片或CT片檢查，按照Evans-Jensen分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型43例，Ⅲ型18例，Ⅳ型110例，Ⅴ型12例，此外，股骨粗隆下骨折4例，逆粗隆間骨折4例。治療方式與各類型骨折分布見表。

1.3 治療方法

患者入院后先行必要的輔助檢查及會診，同時行傷肢皮牽引制動，并積極處理基礎疾病，評估患者身體情況和手術風險后決定治療方案。圍術期常規下肢深靜脈血栓預防、術口感染預防，肢體功能鍛煉。

表 治療方式與各類型骨折分布

1.3.1 股骨近端解剖型鎖定板內固定（ALP） 有91例患者采用了ALP手術治療，多采取側臥位切開復位，術中C臂透視定位，骨折復位滿意后上板固定。主要用于老齡骨質疏松者。

1.3.2 人工關節置換 有23例患者接受了人工關節置換術，絕大部為高齡者，其中21例半髖關節置換（1例加長柄），2例全髖關節置換；骨水泥柄21例，生物型2例；3例因ALP術后固定失效而改做。術中粗隆骨折塊盡量固定，若股骨距部缺損以骨水泥補缺。

1.3.3 動力髖螺釘(DHS) 33例患者采取切開復位DHS固定術，平臥位或側臥位，糾正移位后于股骨距部鉆入克氏針，透視針位滿意后旋入主螺釘，或旁加一螺釘抗旋，再置入套筒鋼板。選擇患者主要為非骨質疏松者。

1.3.4 股骨近端抗旋髓內釘(PFNA) 23例患者采取有限切開復位PFNA固定術。術中關鍵在于頸干角復位，進釘位于大粗隆頂端前1/3 位置及確保螺旋刀片位于頸部偏下 1/3 處、符合前傾角于股骨頸中部，并使尖頂距＜25 mm。

1.3.5 骨牽引 25例患者因基礎病或高齡或自身意愿而選擇骨牽引術治療，多采取脛骨結節骨穿釘，置托馬氏架外展牽引，牽引重量為體重的1/7，時間4～8周，一般牽引6～7周后CR拍片復查，若見骨痂形成即解除牽引，若骨痂生長欠佳則續牽1～2周。日常維護注意牽引力線及心肺腦功能變化，防褥，功能鍛煉。去除骨牽引后臥床4周，行關節、肌肉功能鍛煉，拄雙拐鍛煉。

1.3.6 重建型交鎖髓內釘 1例52歲粗隆下骨折女性采用，1例逆粗隆間骨折鎖定板固定術后斷裂后翻修用。操作注意點同PFNA，不同的是旋入股骨頸2枚拉力釘上下要適當。

1.3.7 加壓空心螺釘 用于Ⅰ型骨折，以3枚空心螺釘固定。

1.4 評價指標 根據X線影像（CR）評價。優：骨折對位對線好，骨折愈合如期（關節置換者提示假體裝置及關節結構好）；良：骨折功能對位，不同時期骨折端相應量骨痂形成或愈合（關節置換者提示假體裝置基本符合結構要求）；可：骨折愈合但股骨頭部分吸收或螺釘切出或頸干角變小（關節置換者假體有下沉）；差：骨不連、髖內翻明顯、內固定裝置斷裂、固定失效、折端移位等（關節置換者有假體松動、脫位或骨折）。

2 結果

對各種治療方式獲得術后 3 周以上CR復查的病例進行X線影像評價，共有183例。

2.1 ALP

91例患者中，82例CR復查3周～30月。據CR所見：優56例，愈合時間最短2個月；良15例；可5例；差6例，其中：骨不連1例，斷板2例，固定失效（釘切出、退出）3例。有效率92.7%。

2.2 關節置換

23例中，死亡1例，余22例全髖、半髖置換術后CR影像均恢復關節功能結構，其中20例獲得4～21個月CR復查：優13例；良5例；可2例：均為假體輕度下沉：1例發生于術后11個月，另1例在21個月。亡者為82歲女性原行ALP術后1月，因螺釘松脫再次手術行骨水泥型股骨頭置換，術中發生“骨水泥植入綜合征”，術后入ICU 次天死亡。優良率90.9%。

2.3 DHS

33例中有31例獲1～24個月CR復查，結果優21例：均恢復正常形態結構并獲骨性愈合；效良8例：獲查1～5個月，均見骨痂形成，骨折對位對線良好；效可2例：骨折愈合，但1例股骨頭釘少許切出，1例頸干角變小。優良率93.6%。

2.4 PFNA

1例術后CR示股骨頭螺釘向后偏出而再次手術調整。有21例獲3周以上CR復查，骨性愈合時間6～15個月。效優11例，良8例，可2例：1例復位不良致螺旋刀片不穩、 切割、內翻，1例尖頂距值＞25 mm致螺旋刀片切出、內翻。優良率90.5%。

2.5 骨牽引

所有25例病例均獲4周以上CR復查，結果效優4例：1例78歲Ⅰ型骨折女性4周后骨折臨床愈合，3例分別在21、22、29周獲CR復查，均顯示骨折端恢復正常形態、骨性愈合；效良19例：牽引5～8周有明顯骨痂生長，骨折對位對線良好；效差1例：該例患者91歲合并多種基礎疾病行骨牽引6周，骨折對位好、骨折線模糊但骨痂不明顯仍要求出院，1月后復查CR示頸干角變小，內翻畸形；未完成牽引治療1例：該例合并肺炎、腦梗死、肝多發占位、臍部實質性腫塊、壓瘡等疾病，牽引至6周時肺炎加重并呼吸衰竭、消化道出血，病情惡化轉ICU 8天后放棄治療。另有1例冠心病支架介入患者，入院兩天行骨牽引，次天出現意識喪失、急性呼衰而轉ICU搶救，6天后情況好轉再回骨科續牽引，經綜合治療及牽引9周余，折端復位滿意，呈現骨痂生長，臨床治愈出院；其余病例肺炎時有但可控，未發生明顯靜脈血栓和壓瘡等嚴重并發癥。優良率92%。

2.6 重建型交鎖髓內釘

2例皆優：1例52歲女性逆粗隆間骨折術后22月骨性愈合，骨形態結構好；1例粗隆下骨折原行ALP，術后半年鋼板斷裂改重建交鎖髓內釘固定，術后1月CR示骨痂生長。

2.7 加壓空心螺釘

2例皆優：分別獲術后14、27個月CR復查，骨折均已原位愈合。

3 討論

股骨粗隆間骨折治療特點是方法的多樣性，但對于各種類型的骨折首選哪種治療方式，尚無統一標準，仍存較大爭議[2]，實際上不同方式的適用對象有所側重，應根據患者的全身綜合情況和骨折類型選擇適合的手術方法進行治療[1]。

3.1 股骨近端解剖型鎖定板(ALP)

ALP的抗剪切和抗旋轉效果可靠，把持力強，鋼板和螺釘形成的內固定支架具有高度的角度穩定性，能避免和減少螺釘退出及松動，并有少量微動以利骨痂形成，尤其適合骨質疏松的老年粉碎性骨折患者[3]。本院以ALP為主治療老齡者為主的病例，從影像檢查統計看有效率92.7%，臨床愈合時間最短2個月，說明ALP療效的可行性是可取的。并發癥的6例中：1例骨不連為術后10個月仍無明顯骨痂；2例鋼板斷裂分別在術后4月和7月復查發現，再次手術分別行ALP和重建型交鎖髓內釘內固定術后而愈；3例固定失效當屬操作不當所致，如置入的螺釘過短、釘位偏上、方向偏后，或螺釘擰入不緊，導致固定不穩、釘切出、釘松退等。術后并發癥還與骨質疏松、過早負重等有關。故而合理選用內固定物，術中良好復位、規范操作及術后適當的功能鍛煉，才能減少并發癥的發生[4]。綜上，ALP在解決老齡骨質疏松各型骨折總體效果良好，出現的并發癥多因人為因素，即與術者操作技術缺陷有關；2例鎖定鋼板斷裂，也說明鋼板強度難以提供術后早期良好的力學支撐[5]，術后不能過早負重，是為該術式弱點。

3.2 人工髖關節置換

治療股骨粗隆間骨折是當今成熟的主流方式，而人工髖關節置換術能夠提供早期負重、早期下床行走，減少術后并發癥的發生，盡早恢復髖關節的功能，亦為老年粗隆間骨折的有效治療方式[6]。在21例患者獲得4～21個月CR復查的病例中，無論是Ⅱ型還是Ⅳ型骨折，無論是全髖還是半髖置換，無論是骨水泥型還是生物型假體，僅發生2例1～2年后的假體輕度下沉，無脫位、骨折發生。由此可見關節置換方式不失為一種可靠選擇，采用此方式無需特定應用于某幾種類型、穩定或不穩定骨折，而應根據患者的基礎情況、具體損傷程度、術前活動水平、對術后活動水平的需求以及患者預期生存壽命進行整體判斷，以期減輕痛苦，提高患者生存質量[7]。骨水泥反應疑與品牌有關。

3.3 DHS

DHS屬于髓外固定方式，不但能夠增強粗隆間骨折的穩定性，還能有效抵抗股骨運動時外展形成的剪切力，并有良好的抗彎能力，固定相對牢靠[8]。本組病例主要針對非高齡患者（平均年齡53.3歲），無論是骨折復位、穩定性、愈合時間均取得優良效果。有研究[9]認為，雖然DHS內固定早期可獲得堅強固定效果，但隨著應力集中，患者功能鍛煉不正確可導致螺釘松動退出，影響骨折一期愈合，而且髖內翻發生率高。筆者認為上述不良情況當在高齡骨質疏松者及不穩定骨折多發，除此之外，選擇DHS固定，療效肯定。

3.4 PFNA

PFNA屬于改良型的股骨近端髓內釘，旋轉及角度的生物力學穩定強，螺旋刀片與骨質形成較大面積的接觸，同時螺旋刀片逐漸進入松質骨不斷壓緊周圍骨質，實現有效加壓，從而有效防止塌陷以及旋轉引起的退釘，尤其適合老年骨質疏松患者[10]，是一種具較高安全性的新型手術方式。因此PFNA治療骨質疏松股骨粗隆間骨折成為學界高度認可的方法，本組病例優良率僅達90.5%，發生因復位不良和尖頂距值問題導致螺旋刀片不穩、切割、內翻情況，主要因經驗欠缺所致，需要在實踐中提高。

3.5 骨牽引

股骨粗隆間骨折傷后及早行手術干預已形成共識[5，11]，然非所有病例皆宜，故保守治療還是不可少的選項。對于股骨粗隆間骨折的保守治療主要為患肢牽引，輔以功能鍛煉，是一種簡單有效的治療方式，主要優勢為適用于各種類型骨折，特別是對合并有嚴重心肺疾病以及身體狀況無法耐受手術的患者。保守治療過程中對骨折處的生理干擾相對較小，對骨折周圍血運的影響不會產生大的破壞，有利于骨折端復位和相對穩定，加速骨折愈合[1]。例如一91歲老太，先是右側股骨粗隆間骨折Ⅳ型，經7周右側骨牽引臨床愈合出院，出院2周后又摔倒致左側股骨粗隆間骨折Ⅳ型，再住院行左側骨牽引7周見明顯骨痂生長，而右側此時（傷后16周）已骨性愈合，雙側骨折復位均良好，療效非常滿意。本組25例取得92%的優良效果，關鍵是并發癥的防治，護理尤為重要：一是保持被牽引肢體的外展中立位和良好牽引力線；二是功能鍛煉，鼓勵患者積極進行股四頭肌收縮和踝泵訓練，多利用牽引床上的吊環拉吊身體鍛煉；三是做好翻身防褥基礎護理，以及定時拍背防墜積性肺炎等；四是進行骨穿釘釘口維護防感染。從而達到治療骨折又避免麻醉、手術風險和術后并發癥目的[12]。

3.6 重建型交鎖髓內釘固定

此術式具有滑動釘和髓內釘的雙重優勢，能最有效地進行負荷的傳遞，具有堅強的生物力學效應，局部加壓作用更直接，其抗拉力、抗壓力尤其是抗旋轉能力強，而且對轉子部及股骨頭骨質和血運破壞較小，是治療股骨轉子下長節段粉碎骨折的理想方法[13]。本組用此法所獲良效印證了重建型交鎖髓內釘的實用價值。

3.7 空心加壓螺釘內固定

該法在治療股骨頸骨折有滿意療效[14]，因加壓螺釘的加壓作用減少折端間隙，微創，加上股骨粗隆間良好血供，一般愈合良好[15]，所以用于非骨質疏松的Ⅰ型股骨粗隆間骨折效果也好但也僅限于此，其他類型應慎用。

綜上，治療股骨粗隆間骨折的方式多樣，醫者有多種選擇手段，本文主要從X線影像評價探討，可見各方式若使用得法療效大都令人滿意。失敗病例多因操作之誤。同時，每種治療方式都有自身優缺點，臨床上應根據骨折類型、患者具體情況及術者經驗選擇，因為沒有一種方式能絕對適應各種類型骨折且免于并發癥的發生[16]。此外，手術方案固然是首選，卻非所有病例都適用，骨牽引仍是選項。沒有哪種方法最好，適合就好。