新生兒臍靜脈導(dǎo)管留置方法的安全性研究

蔡玉桃，郭曉萍，劉 會(huì)

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東510170）

臍靜脈置管術(shù)是新生兒早期建立靜脈通道的一種簡(jiǎn)單且有效的方法，在新生兒窒息復(fù)蘇及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室得到廣泛應(yīng)用[1-2]。但不正確的放置方法及留置位置，可導(dǎo)致肝損傷、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、氣腹、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。我院在實(shí)施臍靜脈導(dǎo)管（umbilical vein catheters，UVC）置管中發(fā)現(xiàn)，并不能做到每次放置UVC 均到達(dá)理想位置，對(duì)此采用非標(biāo)準(zhǔn)留置方法，本研究旨在探討UVC 非標(biāo)準(zhǔn)留置方法使用情況及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018 年1 月—2019 年3 月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦嬰院區(qū)新生兒科進(jìn)行臍靜脈置管的患兒105 例,根據(jù)導(dǎo)管尖端是否位于膈上0.5～1.0 cm 分為標(biāo)準(zhǔn)組68 例和非標(biāo)準(zhǔn)組37 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全者，出生2 周內(nèi)放棄治療及死亡者，產(chǎn)前發(fā)熱者，外院轉(zhuǎn)入者。本研究得到廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，每例患兒的監(jiān)護(hù)人均簽署了臍靜脈置管知情同意書(shū)。

1.2 置管方法 使用法國(guó)美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)生產(chǎn)的3.5F 嬰兒臍動(dòng)靜脈導(dǎo)管，操作人員均已經(jīng)培訓(xùn)并考核及格后進(jìn)行臍靜脈置管術(shù)。置管方法按照《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]中的方法進(jìn)行置管及維護(hù)，UVC 插入后必須能順利回抽到血液。

1.3 置管深度及定位 置管深度（cm）按照公式：[體重（kg）×3+9]÷2+1+臍帶殘端長(zhǎng)度（cm），術(shù)后行床邊胸腹部X 線片定位。X 線片顯示導(dǎo)管尖端位于膈上0.5～1.0 cm 為理想位置，置管過(guò)深者外拔至該位置，為標(biāo)準(zhǔn)組。置管過(guò)程中，經(jīng)2 次嘗試不能順利置入上述理想深度，或術(shù)后X 線片顯示導(dǎo)管尖端未達(dá)膈上、不能確定在下腔靜脈時(shí)，予外拔UVC 置管深度至：4～5 cm（足月兒）或3 cm（早產(chǎn)兒）+臍帶殘端長(zhǎng)度（cm），此時(shí)一般X 線片顯示尖端位置在T12～L2，為非標(biāo)準(zhǔn)組。

1.4 留置時(shí)間 標(biāo)準(zhǔn)組UVC 使用時(shí)間為7～14 d[5]，非標(biāo)準(zhǔn)組UVC 最長(zhǎng)使用時(shí)間為5 d。當(dāng)出現(xiàn)明顯滲液、可疑新生兒NEC、可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、超聲發(fā)現(xiàn)肝臟異常回聲等UVC 相關(guān)并發(fā)癥時(shí)予拔除，并對(duì)導(dǎo)管末端進(jìn)行培養(yǎng)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患兒UVC 使用血管活性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、血制品、滲血滲液、脫管移位情況及留置時(shí)間。比較兩組UVC 使用期間腹脹、NEC、腹腔積液、肝臟超聲異常、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）異常、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。肝臟超聲出現(xiàn)異常液性或混合回聲區(qū)、門靜脈積氣等判別為肝臟超聲異常，ALT 大于正常值為異常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Prism 6.01 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組新生兒一般資料比較

2.2 兩組UVC 使用情況比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組UVC 使用情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況(見(jiàn)表3)

表3 兩組UVC 的并發(fā)癥比較 單位：例

3 討論

3.1 臍靜脈插管成功率低 經(jīng)臍靜脈置入U(xiǎn)VC 需經(jīng)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈，但因臍靜脈、靜脈導(dǎo)管、門靜脈及下腔靜脈的解剖結(jié)構(gòu)存在個(gè)體差異，UVC 尖端可能進(jìn)入門靜脈。Haase 等[6]分析顯示，第1 次UVC 插管成功率在48.6%，成功放置率為73.2%。黃愛(ài)群等[7]報(bào)道顯示，186 例臍靜脈置管異位率達(dá)37.6%。本研究結(jié)果顯示：臍靜脈插管正確放置率（即標(biāo)準(zhǔn)組）為64.8%（68/105）。X 線檢查是最常用的判斷管端位置的方法，但因靜脈導(dǎo)管入口生理狹窄且不能與臍靜脈完全對(duì)齊，20%～50%的UVC 進(jìn)入左門靜脈，X 線檢查判斷UVC 管端位置的敏感度和特異度分別為66.7%和63.0%[8]，所以可能實(shí)際的UVC 正確放置率更低。UVC 插管位置過(guò)深在術(shù)后X 線檢查可發(fā)現(xiàn)，外拔調(diào)整即可到達(dá)理想位置，而X 線檢查UVC 尖端在膈肌下時(shí)，UVC 位置難以判斷是否進(jìn)入肝臟。

3.2 置管深度及留置時(shí)間的制定 如UVC 進(jìn)入門靜脈置入肝內(nèi)，導(dǎo)管可造成肝臟機(jī)械性損傷及滲出液造成肝臟實(shí)質(zhì)性損傷，是低位UVC 造成并發(fā)癥的最重要原因[9]。我院在UVC 不能順利及正確留置在理想位置時(shí)，予外拔UVC 至尖端位置在X 線片顯示為T12～L2，其低于門靜脈入口，避免UVC 對(duì)肝臟造成機(jī)械性損傷。?prung 等[10]回顧了1 081 例行臍靜脈插管的新生兒，9 例（0.8%）置管后發(fā)生肝損傷，其時(shí)間為置管后4～18 d，同時(shí)33 例肝損傷發(fā)生時(shí)間為置管后5～14 d。茹喜芳等[11]報(bào)道了10 例UVC 導(dǎo)致的肝損傷為置管后的5～7 d。因此，本研究將“非標(biāo)準(zhǔn)組”UVC 留置時(shí)間控制在5 d 以內(nèi)。

3.3 UVC 相關(guān)并發(fā)癥 低位UVC 可能增加肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)，其潛在的影響因素是使用高滲的溶液和血管活性藥物，而發(fā)病機(jī)制尚不清楚[10]。黃志勇等[12]測(cè)量了540 例體重＞2 500 g 的新生兒，發(fā)現(xiàn)生后1～2 d 靜脈導(dǎo)管關(guān)閉率為12.6%。也有研究表明,胎齡較小早產(chǎn)兒出生1 周后大部分靜脈導(dǎo)管仍未關(guān)閉，25%出生3周后仍處于未關(guān)閉狀態(tài)[13]。因此，本研究認(rèn)為在新生兒出生早期UVC 外拔至臍靜脈位置輸液，藥物不會(huì)完全進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，兩組UVC 均使用血管活性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)及血制品。本研究結(jié)果顯示，兩組UVC 使用期間滲血滲液、脫管移位、腹脹、NEC、腹腔積液、肝臟超聲異常、ALT 異常及導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。標(biāo)準(zhǔn)組中1 例患兒肝臟超聲發(fā)現(xiàn)肝右前葉至左葉有一囊性為主的混合回聲區(qū)，但CT 提示先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥，目前仍在隨訪中。標(biāo)準(zhǔn)組中出現(xiàn)4 例導(dǎo)管相關(guān)血流感染，發(fā)生率為5.9%（4/68），其中2 例肺炎克雷伯菌感染，1 例大腸埃希菌感染，1 例不明病原體感染，感染可能與留置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。

4 小結(jié)

綜上所述，當(dāng)在臍靜脈插管術(shù)中UVC 不能順利及正確留置在理想位置時(shí)，采用非標(biāo)準(zhǔn)留置方式[外拔UVC 置管深度為：4～5 cm（足月兒）或3 cm（早產(chǎn)兒）+臍帶殘端長(zhǎng)度]，正常使用5 d 以內(nèi)是可行的，與林倩清等[14]研究結(jié)果相似。但因非標(biāo)準(zhǔn)留置方法已制定UVC 尖端的放置深度及留置時(shí)間，如需研究UVC尖端的最佳留置位置及置管時(shí)間，有待進(jìn)一步更深入研究。