鼻咽癌患者同步放化療期間膳食結構及其影響因素研究

黃惠亭，張美芬

鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)是我國南方地區高發惡性腫瘤之一[1]。隨著診療技術的進步，早期鼻咽癌5年生存率達95%以上[2-3]。然而，在治療過程中，鼻咽癌患者營養不良發生率達50%以上[4-6]，可使其5年生存率降低近10%[7]，嚴重影響患者生存質量、治療效果和預后[8]。合理的膳食攝入能改善其營養狀態[9-10]，經口攝入膳食為目前臨床鼻咽癌患者同步放化療期間營養攝入的主要途徑。筆者前期調查顯示，鼻咽癌同步放化療患者膳食攝入水平低下[11]，現進一步分析膳食結構及膳食攝入水平低下的影響因素，為針對性干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選擇我院放療科2017年8月至2018年5月接受首次放療并行同期化療的鼻咽癌患者為研究對象。納入標準：病理確診為鼻咽癌；年齡≥18歲；首次接受放療并行同步化療；采用適形調強放療技術(IMRT)；預計生存時間>6個月；能夠經口進食；知情并接受調查；無精神和心理疾病。排除標準：合并其他惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進或減退、糖尿病、消化道潰瘍等影響消化吸收的疾病；嚴重吞咽困難；鼻咽癌手術；危及生命的疾患或臨終期患者；認知障礙；調查前1周內行腸內或腸外營養支持者。按上述標準納入99例，男68例，女31例；年齡26～70(47.4±11.0)歲；鼻咽癌分期:Ⅰ～Ⅱ 期19例，Ⅲ期57例，Ⅳ期23例；病理分型：未分化型非角化癌92例，其他7例；化療方案：TPF(紫杉醇+順鉑+5-氟尿嘧啶)方案33例，PF(順鉑+5-氟尿嘧啶)方案46例，其他[TP或GP(吉西他濱+順鉑)或單藥方案)]20例。原發灶放療劑量30～74(69.38±4.23)Gy。處于放療前、中、后期各33例;文化程度：小學36例，初中及高中53例，大專以上10例；職業：農民36例，工人30例，事業單位職員及公務員6例，公司職員12例，個體戶8例，其他(家務/退休)7例；已婚93例，未婚5例，離異1例；居住地：農村60例，城鎮21例，城市18例；家庭人均月收入：<1 000元23例，1 000～2 999元25例，≥3 000元51例。醫療付費:城鎮醫保57例，新農合33例，自費9例;居住方式：與配偶共住31例，與家人(含配偶、子女和父母)共住58例，獨居6例，與親戚朋友共住4例；治療期間照護者：家人(配偶、父母、子女)79例，親戚9例，護工2例，無人看護9例；膳食來源：醫院訂餐30例，院外購買(餐廳/外賣)15例，自行加工54例。

1.2方法

1.2.1測量工具 ①一般資料調查表。自行設計，內容包括患者性別、年齡、居住方式、婚姻狀況、職業、家庭人均月收入、腫瘤臨床分期、治療史、營養干預史等。②膳食調查工具。由研究者編制“24 h膳食記錄表”[11]，結合“回顧性膳食調查輔助參照食物圖譜”[12]，幫助患者回憶和記錄過去24 h各類食物攝入量；采用營養計算器(V2.7.3版)軟件計算患者各類營養素日均攝入量。用患者實際日均攝入量與《中國居民DRIs(2013)》[13]推薦攝入量(RNI)和平均需要量(EAR)的百分比評價患者營養充足比(營養素攝入量水平)。③膳食結構評價工具。應用中國膳食寶塔(Chinese Food Pagoda，CHFP)評分法[14]評價膳食結構。該方法確定了10類食物最高分和0分的標準，在最小和最大數量之間的攝入量按比例評分。總分45分，分數越高表示膳食結構越合理。④中國居民膳食營養與健康調查問卷[15]，包括膳食營養(40個條目)和健康知識行為(10個條目)兩部分共50個條目，每個條目為4級評價，計1～4分，總分50～200分，得分越低，表示被調查者膳食營養與健康知識行為越好。其中50～70分為優，71～100分為良，101～150分為中，151～200為差。本研究選取廣州市某三甲腫瘤專科醫院5名專家(營養師1人，流行病學教授1人，放療科醫生及護士長各1人，護理部主任1人；職稱為副高級3人，正高級2人)進行問卷評價，一致評定該問卷具有較好的內容效度。抽取25例患者進行預調查，測得該問卷膳食營養Cronbach′s α系數為0.817，健康知識行為Cronbach′s α系數為0.878，具有較好的內部信度。

1.2.2調查方法 由本研究負責人和本院營養師對5名調查人員進行調查項目及調查方法的培訓，經模擬調查考核合格后參與本研究。膳食結構評價：由調查人員于放療中心征得被患者同意后，采用“24 h膳食記錄表”與“回顧性膳食調查輔助參照食物圖譜”相結合的方法收集患者膳食結構資料并進行CHFP評分。膳食營養與健康調查：發放“中國居民膳食營養與健康調查問卷”，采用統一指導語，患者完全理解后獨立無記名填寫，當場回收并檢查、當時補漏糾錯。患者的疾病和治療資料從臨床病歷中獲得。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行單因素方差分析、t檢驗、多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者CHFP得分 10類食物總分為(22.21±3.01)分，各類食物得分見表1。

表1 鼻咽癌患者CHFP得分(n=99)

2.2患者能量及三大產熱營養物質攝入量及充足比 見表2。

表2 患者總能量及三大產熱營養物質攝入量及充足比(n=99)

2.3患者膳食營養與健康知識行為得分 患者膳食營養與健康知識行為總分112.53±15.63，膳食營養得分90.88±12.58，健康知識行為得分21.65±4.18；其中良18例(18.2%)，中等79例(79.8%)，差2例(2.0%)。膳食營養與健康知識行為得分最低和最高的5個條目，見表3。

表3 得分最低和最高的5個條目(n=99)

注：*屬健康知識行為，其余9個條目均屬膳食營養。

2.4不同特征患者膳食結構CHFP總分單因素分析 將患者性別、年齡、疾病分期、病理分型、化療方案、放療時段、文化程度、職業、婚姻、居住地、家庭人均月收入、醫療付費、居住方式、治療期間照護者、膳食來源15項一般資料進行CHFP總分單因素分析，結果僅2項差異有統計學意義，見表4。

項目例數CHFP總分F居住方式3.593* 僅與配偶共住3123.86±2.77 與家人共住5822.47±3.07 與他人共住或獨居1021.21±2.73腫瘤分期4.715* Ⅰ/Ⅱ期1923.56±3.87 Ⅲ期5722.38±2.94 Ⅳ期2321.27±2.69

注：*P<0.05。

2.5患者膳食結構影響因素的多因素分析 以CHFP總分為因變量，以居住方式、腫瘤分期(Ⅰ/Ⅱ期=1，Ⅲ期=2，Ⅳ期=3;以Ⅰ/Ⅱ期為對照)、膳食營養與健康知識行為總分為自變量進行多元回歸分析，設α入=0.05，α出=0.10，結果見表5。

表5 患者膳食結構(CHFP總分)影響因素的多元回歸分析(n=99)

注：R2=0.253，調整R2=0.213；F=6.291，P=0.000。

3 討論

3.1鼻咽癌患者膳食結構現狀 本研究顯示，鼻咽癌患者同步放化療期間CHFP總分為22.21±3.01，而中國居民膳食要求達45分[14]，可見本組鼻咽癌患者膳食結構欠合理。10類食物中僅谷類CHFP得分為滿分(5分)，禽畜肉類、蛋類、油類CHFP得分>2.5分，其他種類CHFP得分較低，尤其是奶類攝入嚴重不足、鹽類攝入嚴重超標。表2示，本組患者總體能量、蛋白質、脂肪攝入均低于機體需要量，但碳水化合物攝入達標。分析原因：中國居民一般人群按正常營養需求，每天攝入食物宜≥12種，每周≥25種[16]。而本組患者，由于疾病的困擾，加之放化療的影響，攝入的食物種類及量均較少，有的患者甚至長期攝入同一種食物，很少更換;加之腫瘤的高代謝高消耗，導致患者出現營養問題，因此，在針對鼻咽癌患者膳食營養指導中，必須重視膳食種類的多樣性，達到膳食結構均衡、合理，以保障患者的營養需求。

3.2鼻咽癌患者膳食結構的影響因素

3.2.1腫瘤臨床分期 表5示，腫瘤分期越晚，對患者膳食結構的負性影響越大(P<0.05)。有研究報道，腫瘤位置靠后或腫瘤體積較大更容易使患者出現膳食攝入受限情況，吞咽更困難[17]；晚期腫瘤患者營養消耗量也更大[18]，加之放療使人體三大營養底物代謝紊亂，患者膳食結構若不合理，營養狀況將更差。本研究患者描述唾液黏稠、口干、味覺失調嚴重影響進食量和食物口感、對食物的理化性狀要求高，選擇性地傾向于軟糯、多汁的食物，還需頻繁多次飲水來緩解口干不適感，因此患者整日有飽腹感，影響了其他食物的攝入量。本組較晚期腫瘤患者放療后期基本不攝入蔬果，而膳食中應保證≥2種蛋白質食物和相應量的蔬果，才可充分發揮氨基酸的互補作用，過量的畜禽肉類等動物性食品的攝入會導致動物蛋白和脂肪的升高，不利于身體恢復[13]。提示對于較晚期鼻咽癌患者，醫護人員應充分重視攝入食物的種類，并進行相應指導，以維持合理膳食結構；另外，建議早期干預，以防范營養失衡。

3.2.2入院前的膳食營養與健康知識行為 患者入院前膳食營養與健康知識行為總分為112.53±15.63，總分和膳食營養、健康知識行為兩個部分得分均為中等水平，但部分條目得分水平呈現極高極低的現象，表3示，得分較低(行為好)的條目為進餐和攝入雞蛋，在統計數據時，有72.7%患者每日進食早餐、86.9%早餐食物量與品類合理、86.9%回家食晚餐、78.8%每天均攝入適量動物蛋白、77.8%經常食雞蛋；得分高(行為不合理)的條目，包括烹調用油量、奶制品攝入過少，不食粗糧等。這與本組患者放化療期間的膳食結構不盡合理的結果相符，表明患者的膳食營養和健康行為存在不合理性，因長期養成的生活習慣形成固有觀念，不易改變，提示健康教育任務的艱巨性。對此，護理人員在采用多方式多途徑開展健康教育的同時，要動員患者、家屬、志愿者及社會力量參與，形成合力，營造合理膳食氛圍，樹立健康知識行為的信心，以促使患者及家屬養成合理膳食的行為習慣。

4 小結

本研究顯示，鼻咽癌患者放化療期間膳食結構欠合理，受腫瘤臨床分期、膳食營養與健康知識行為的影響。合理膳食對患者的治療與康復至關重要，臨床醫療團隊中應有營養師的加入，以利根據患者特點，制訂具有針對性、可行性的膳食方案；同時加強對患者家屬的膳食營養健康教育，加強對醫護人員膳食營養知識的系統培訓，以構建精準整體的醫療照護方案，使患者全面獲益。本研究的局限性在于未進行縱向研究，有待于擴大樣本量、盡可能多地納入影響因素進一步縱向追蹤與探討。