經橫突上緣椎弓根外側路徑單側PVP術治療L1～L3骨質疏松性椎體壓縮骨折

白云鶴，楊紅艷，倪楊明

(焦作市人民醫院關節外科，河南焦作 454002)

近年來，骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)發生率有逐年遞增的趨勢[1]，椎體成形術已成為其外科治療的“金標準”。相較于胸椎，腰椎椎弓根長度更長，椎管矢狀徑更大，椎弓根的冠狀位成角更小，單側椎弓根穿刺PVP的骨水泥彌散效果較差；若雙側穿刺，耗時增長、疼痛增加，且雙側穿刺在骨水泥彌散的透視觀察方面受到干擾[2]。為解決這一難題，本科進行穿刺路徑的改良，通過橫突上緣經椎弓根外壁的穿刺路徑，成功實現單側PVP術治療L1～L3OVCF，并獲得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2017年4月于本院治療的87例L1～L3單椎體OVCF患者，均為傷后2周內入院，椎體壓縮程度<50%，椎體后壁完整；骨折不涉及椎體后柱結構。87例中，男34例，女53例；年齡54～85歲，平均(75.54±4.65)歲；骨折位置：L142例，L229例, L316例。

1.2 手術方法

取俯臥位，C臂X線機透視后標記骨折椎體橫突、椎弓根的體表位置。體表橫突中點標示處上緣旁開1 cm行利多卡因局部浸潤麻醉。做小切口，采用一體式穿刺針穿刺，穿刺針越過橫突上緣，調整穿刺針位置進入椎弓根外壁，透視輔助下繼續將穿刺針置于椎體、椎弓根交界處。透視明確穿刺針的針尖所處位置，即正位透視針尖處于椎弓根投影外緣稍外側，側位透視處于椎體后緣，此時對穿刺針頭傾、外展角度適當調整，使針頭對準椎體前緣中點，旋轉穿刺針并進入椎體約1 cm。針芯拔出后，采用配套平頭克氏針或鉆頭對骨性通道進行緩慢擴張，直至椎體前緣骨皮質。穿刺成功后，配制PMMA骨水泥至拉絲期并緩慢注入椎體內，骨水泥注入量3～6 mL。待骨水泥在椎體內均勻分布，適時拔出骨水泥推桿及工作套管，壓迫包扎穿刺點。術后平臥2～4 h，監測生命體征，術后24 h根據患者具體情況佩戴支具下床活動；術后進行規范化抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標

圍術期指標：記錄手術時間、住院時間、骨水泥注入量、透視次數；隨訪指標：平均隨訪(28.76±2.87)個月，評價術前、術后1個月、末次癥狀及影像指標，影像指標包括Cobb角、傷椎前緣高度比；癥狀指標為VAS評分[3]；記錄骨水泥滲漏、慢性腰背痛等并發癥。

1.4 統計學分析

2 結果

87例均完成手術，手術用時(33.83±4.23)min，骨水泥注入量(4.87±0.78)mL，術中透視(8.24±2.43)次，住院時間(4.23±1.03)d，平均隨訪(28.76±2.87)個月。術后8例患者出現骨水泥滲漏，包括椎間隙4例，椎體前緣3例，椎旁血管滲漏1例，均無明顯癥狀；2例出現慢性腰背痛，接受保守治療有所緩解；1例術后3個月鄰椎骨折，經再次PKP術治療后療效滿意。

所有患者術后1個月、末次隨訪Cobb 角、VAS評分均顯著低于術前，傷椎前緣高度比高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪的VAS評分顯著低于術后1個月(P<0.05)，但Cobb 角、傷椎前緣高度比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術前后癥狀、影像學指標比較

注：與術前比較aP<0.05，與術后1個月比較bP<0.05

3 討論

傳統PVP以經椎弓根入路為主，但在腰椎(尤其是上腰椎)因椎弓根角度阻礙與限制，大多需經雙側穿刺才能獲得骨水泥全椎良好的彌散效果[4]。雙側穿刺手術時間相對更長，X線透視次數多，增加了醫患的放射損害，且骨水泥注入時兩側的重疊效應影響了透視觀察，因此，單側穿刺PVP術在上腰椎具有重要的臨床意義。既往有學者嘗試經腰椎后外側以外展45°由下終板上方穿刺至椎體前方中線，實現單側穿刺椎體成形術治療，但過程繁瑣，仍需多次透視[5]。

本科在既往報道的經驗上進行整合，確定了經橫突上緣與椎弓根外側路徑下的PVP手術穿刺方案，在87例L1～L3OVCF中取得了較好療效。本穿刺路徑的解剖學基礎為“Kambin’S”三角，經橫突上緣與椎弓根外側入路從安全三角區下方進行穿刺，并將工作套管置入骨折椎體對側，簡化了操作流程，實現了骨水泥全椎彌散的治療效果。本研究手術用時(33.83±4.23)min，透視次數(8.24±2.43)次，較既往腰椎OVCF椎體成形術均明顯降低[6]。總結該穿刺路徑的優勢：(1)簡化穿刺流程，避免了雙側穿刺在推注骨水泥觀察期間的相互干擾；(2)本穿刺路徑僅需要明確椎弓根外壁、橫突上緣、椎體后外側骨皮質的骨性標注點，較常規操作的透視次數減少[7]；(3)本穿刺路徑無椎弓根束縛，術中能夠調整骨水泥套管深度與方向，能根據骨水泥彌散情況實時調整套管外展角或頭傾角，骨水泥彌散效果得以改善。

本研究結果顯示，術后1個月、末次隨訪Cobb 角、VAS評分均顯著低于術前，傷椎前緣高度比高于術前，差異具有統計學意義(P<0.05)。就各項指標改善程度而言，基本達到了既往椎體成形術的近遠期臨床療效，表明該手術路徑下PVP術是切實可行的。但術中應注意以下方面：(1)適應證方面，需選擇椎體壓縮程度<50%者，因穿刺路徑處于橫突上緣，椎體穿刺點較椎弓根穿刺更高，壓縮程度過高者難以穿至椎體前部；建議選擇L1～L3骨折患者，因L4～L5椎體類似橢圓形，椎體變扁導致椎體后外側骨皮質標志點不易探查[8]。(2)穿刺前浸潤麻醉時，注意防止麻醉藥進入靜脈叢中；三個標志點均有明確手感，穿刺過程應注意判定，也是確保穿刺路徑安全、準確的關鍵步驟；(3)推注骨水泥時需要進行正側位透視觀察，若有椎管內滲漏趨勢立即停止。本研究術后8例患者出現骨水泥滲漏，滲漏率9.20%，較既往報道未增加骨水泥滲漏率[9]，其原因主要在于納入病例時選擇了椎體壓縮程度較低、椎體后壁完整等患者，保障了PVP術治療的安全性。