HCY與2型糖尿病合并冠心病患者心率變異性及心律失常的相關性研究

劉松年 伍星 荊凌華

2型糖尿病和冠心病是兩種常見疾病，就并發方面考慮，2型糖尿病患者會易得冠心病這種并發癥[1-2]。臨床研究提示，2型糖尿病合并冠心病患者的預后很差，因此2型糖尿病合并冠心病患者應盡早治療干預。心率變異性（heart rate variability，HRV）反映了心臟自主神經系統活性，并能評估心臟迷走神經、交感神經和它們的平衡性，能幫助判斷心血管疾病的進展、預后[3-4]。近期研究表明，血清同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）與冠心病發展有很大關系[5]，但對于血清HCY與此類并發患者的心率變異性及心律失常的相關性研究在國內鮮少。本實驗以2型糖尿病合并冠心病患者為研究對象，根據血清HCY表達水平為心率變異性提供參考依據，探討血清HCY與2型糖尿病合并冠心病患者及心律失常發生率的關系，為HCY 在臨床上應用于評估2型糖尿病患者合并冠心病患者發生心律失常提供循證證據。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集

選取2016年9月至2019年9月在本院治療的2型糖尿病合并冠心病患者84例，這些患者均符合2型糖尿病診斷標準[6]，并經冠狀動脈造影診斷為冠心病，歲，男49例，女35例，平均年齡（66.2±8.1）；另選2型糖尿病無冠心病組53例；再選同期在本院行健康體格檢查者62例為對照組，男37例，女25例，平均年齡（66.5±5.8）歲。3組對象年齡、性別、血脂、平均心率及合并其他疾病等基線資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具可比性。

納入標準：①符合2型糖尿病和冠心病的診斷標準[6]；②患者自愿同意調查研究，并簽署知情同意書。排除標準：①完全性左束支傳導阻滯、高度房室傳導阻滯、預激綜合征、房顫、病竇綜合癥等心律失常；②經超聲心動圖排除各種心肌病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病、風濕性心臟病等；③心力衰竭、肝腎功能不全、嚴重電解質紊亂、甲狀腺功能亢進、腦梗死等影響植物神經功能的疾病；④既往服用過抗心律失常等影響植物神經功能的藥物。

1.2 診斷方法

2型糖尿病符合1999年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）診斷標準[6]：①糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）水平≥7.0 mmol/L；③OGTT 實驗中，餐后2 h 血糖水平≥11.1 mmol/L。冠心病診斷標準[7]。

1.4 方法

收集人口學特征（年齡、性別）、既往病史（是否患糖尿病、冠心病）：所有患者均在入院后的第2天清晨、治療第15 天后各抽取肘靜脈血5 mL，放入含有抗凝劑ENTA-Na2 的抗凝管中，以12 000 r/min，5 min 進行離心混勻，收集上層血清。收集的血清利用免疫熒光的方法快速測定血清HCY 含量。使用MAC5000型數字化12 導聯同步動態心電圖（12-lead synchronous dynamic electrocardiogram，DCG）及自帶分析系統，監測24 h 心電信號，記錄時間大于23 h，自動計算平均心率及HRV 時域指標：ASDNN、SDNN、SDANN和rMSSD（各項HRV 時域指標對應的英文簡寫，見表1）。采用同一人分析心率變異性、判讀各種心律失常類型。心律失常的排除標準[7]。

表1 HRV 時域指標的英文簡寫Table1 English shorth and for HRV time domain index

1.5 統計學方法

應用SPSS 21.0軟件進行統計分析，正態分布、方差齊性的計量資料以（）表示，使用t檢驗用于兩組間對比，使用單因素方差分析進行多組間比較；計數資料用以n（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者血清HCY表達水平比較

2型糖尿病合并冠心病組血清HCY 檢測水平高于健康對照組、2型糖尿病無冠心病組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、圖1。

表2 各組患者的血清HCY 檢測結果比較（±s）Table2 Comparison of serum HCY detection results in each group（±s）

表2 各組患者的血清HCY 檢測結果比較（±s）Table2 Comparison of serum HCY detection results in each group（±s）

組別健康對照組2型糖尿病無冠心病組2型糖尿病合并冠心病組F值P值n 120 60 60血清HCY水平（μmol/L）7.81±1.11 11.29±1.32 13.71±1.50 35.18＜0.001

2.2 各組患者HRV 時域參數比較

利用同步動態心電圖計算平均心率及HRV時域指標，發現血清HCY高表達組與低表達組HRV 時域參數SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均低于對照組（P<0.05）；血清HCY高表達組HRV 時域參數SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均低于低表達組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 各組患者的HRV 時域參數比較（±s，ms）Table3 Comparison of HRV time domain parameters in each group（±s，ms）

表3 各組患者的HRV 時域參數比較（±s，ms）Table3 Comparison of HRV time domain parameters in each group（±s，ms）

組別健康對照組血清HCY高表達組血清HCY 低表達組F值P值n 60 60 60 SDNN 145.12±10.05 98.22±13.21 120.62±12.05 75.3＜0.001 SDANN 146.33±15.21 106.52±12.83 129.05±15.13 58.2＜0.001 rMSSD 39.21±1.26 31.52±1.21 35.34±1.02 19.2＜0.01 PNN50 9.21±1.03 3.06±0.82 5.11±0.18 11.5＜0.01

2.3 各組患者HRV 變化和心律失常率比較

血清HCY高表達組與低表達組HRV 失常率、心律失常發生率均高于健康對照組；血清HCY高表達組HRV 失常率、心律失常發生率都高于低表達組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 24 h 內全部心動周期標準差（SDNN）與血清HCY表達水平的相關性

進一步對2型糖尿病合并冠心病患者SDNN 與HCY表達水平進行分析發現，SDNN與HCY 的表達呈顯著負相關（r=-0.350，P<0.05），見圖2。

2.5 2型糖尿病合并冠心病患者治療后各項指標變化

入院治療15 天后，2型糖尿病合并冠心病患者HRV 時域參數SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均明顯回升，血清HCY水平明顯下降（P<0.05）。見表5。

表4 各組患者的HRV 變化及心律失常發生率比較Table4 Comparison of HRV change and incidence of arrhythmia in each group

表5 2型糖尿病合并冠心病患者治療后各項指標比較（±s）Table5 Comparison of indexes in patients with T2DM with CHD after treatment（±s）

表5 2型糖尿病合并冠心病患者治療后各項指標比較（±s）Table5 Comparison of indexes in patients with T2DM with CHD after treatment（±s）

組別入院時治療15 天后t值P值SDNN（ms）93.82±11.31 134.21±10.20 9.21＜0.001 SDANN（ms）101.43±11.26 141.52±13.25 8.19＜0.001 rMSSD（ms）30.51±1.00 36.77±1.10 5.53＜0.01 PNN50（ms）2.92±0.73 8.11±1.10 5.88＜0.01血清HCY水平（μmol/L）12.26±1.11 6.13±1.23 13.09＜0.001

3 討論

近年來的研究表明，2型糖尿病、冠心病發病率明顯升高，患者同患兩種疾病的比例也在明顯增加[8-9]。研究表明，2型糖尿病與冠心病盡管是兩個不同系統的疾病，但發病的生理基礎卻相似，都表現為胰島素抵抗、高胰島素血癥[10]。其機理是高胰島素血癥會讓血管內皮組織的炎癥因子聚集現象加劇，使得冠狀動脈產生粥樣硬化；胰島素抵抗的機理是血脂代謝異常，免疫炎性反應增強，引起冠狀動脈產生病變斑塊[11-12]。

冠心病合并心律失常的病情相對來說比較嚴重，臨床治療難度很大，甚至造成患者死亡[13]。因此，對危重的2型糖尿病合并冠心病患者應重點關注血清HCY水平，并提倡預防性服用抗心律失常的藥物，這將極大降低該類患者心律失常引起的心臟性猝死的死亡率。

血清同型半胱氨酸（HCY）是一種人體濃度較低的含硫氨基酸，是能參與到蛋氨酸代謝過程，與B族維生素和相關酶都有關聯[14-15]。研究表明，HCY水平與2型糖尿患者合并血管并發癥有很大相關性，血清高HCY水平會增加2型糖尿病患者血管并發癥發生風險[16]。近年來的多項研究也表明高同型半胱氨酸血癥是發生冠心病的獨立危險因素，而2型糖尿病是和冠心病同等具有危險性的疾病，所以如果2型糖尿病合并發生高同型半胱氨酸血癥可加重冠狀動脈的病變，進而引起心率變異性、心律失常發生率急劇改變，甚至造成心臟性猝死。HRV 時域參數SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50 可推斷心率變異性，對預測心律失常有重要臨床價值。血清中HCY水平可以通過氧化應激、離子通道、心肌細胞間聯系等因素調控心律失常發生發展。從本文研究可以看到，SDNN 與HCY 的表達呈顯著負相關，這可以反映HCY 或許能作為有效的聯用因素判斷心律失常發生的可能性大小。因此在臨床實踐中，對于具有患冠心病高風險的2型糖尿患者應適當補充葉酸以降低血清HCY水平，并向病人提倡多吃富含葉酸的食物，但同時也要嚴格控制飲食。當前，二甲雙胍成為治療糖尿病一線治療藥物，口服二甲雙胍更要補充葉酸已成為治療共識，葉酸可使血清HCY水平有效降低，從而預防心血管疾病[17]。但葉酸的用量仍是依據常用經驗，這會給治療方案帶來一定的缺陷。因此，探討血清HCY水平與心律失常的相關性，將為血清HCY水平作為用藥參考指標提供扎實的臨床基礎。

總而言之，2型糖尿病合并冠心病患者發生心律失常的風險及比例較高，與血清HCY水平的升高相關，血清HCY表達水平是判斷2型糖尿病合并冠心病患者是否伴有心律失常和識別高危人群準確而敏感的指標，根據血清HCY水平變化加強早期診斷和治療，可以改善病情和預后，降低心律失常發生的風險。