泡沫敷料對體外循環手術壓力性損傷的預防作用

崔揚揚

壓力性損傷的定義由美國國家壓瘡咨詢委員會于2016年提出，它指的是人體局部皮膚組織因長時間物理壓迫，血液循環發生異常，皮膚和（或）皮下組織缺乏營養供給，局部皮膚和（或）皮下軟組織可見或潛在的局限性潛在。損傷既可以表現為開放性潰瘍也可以變現為完整的皮膚，伴或不伴有疼痛。心臟大血管手術操作復雜、難度大、手術時間長，且大多數需要體外循環輔助，術中采用全身肝素化、低體溫、非脈動血壓甚至是停循環，對全身血液循環影響較大，本身就容易造成機體組織缺血，產生缺血后再灌注損傷，因而此類患者術中及術后更容易發生壓力性損傷，并且程度較為嚴重。如何采用有效的技術方法降低這一不良事件的發生率是術中護理的重要內容。自2019年1月，筆者所在科室在術中常規應用泡沫敷料保護體外循環手術患者骶尾部皮膚，預防壓力性損傷，和既往未預防性應用該技術的患者相比療效顯著。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 采用病例對照研究，選取筆者所在醫院2019-01-01—2019-12-31期間術中常規使用泡沫敷料保護骶尾部行體外循環手術的成年患者為試驗組；以2018-01-01—2018-12-31期間術中未采用泡沫敷料保護骶尾部行體外循環手術的成年患者為對照組。兩組均只限采用仰臥位手術的患者，所有患者術前均無壓力性損傷，皮膚無破損、皮炎，無意識障礙及神經系統后遺癥，無嚴重肝腎功能不全、嚴重營養不良等可能引發或加重壓力性損傷的其他并發癥。

1.2 術中護理 所有患者手術前一日均常規進行宣教，告知手術相關注意事項、如何防止壓力性損傷及術中配合方式。患者術中均采用仰臥位，平躺前檢查手術鋪巾是否干燥、有無皺褶，床面及鋪巾內有無雜物，固定體位前檢查相關管道、連線是否位于身體下方，肢體固定均加用襯墊，松緊適當，皮膚不直與金屬接觸。入室后注意保暖，需要移動患者時保持動作輕柔，在不影響手術進行的情況下，每隔1～2 h按摩受壓部位，如枕部、足跟，改善局部血液循環。試驗組常規使用泡沫敷料貼于骶尾部。

1.3 觀察指標 查閱護理記錄，根據術后即刻及七天受壓部位（骶尾部、枕部、足跟及其他部位）皮膚的顏色、完整性、觸感及有無滲液，根據NPUAP 2016版壓力性損傷指南修訂版相關標準［1］評定有無壓力性損傷并判定分期：1期，皮膚完整，局部皮膚出現的紅斑或白班，壓之不變色；2期，部分皮層缺損并有真皮層暴露，可以是完整或破掉的水泡；3期，全層皮層缺損；4期，全皮層及組織缺損；無法分期，缺損被腐肉或焦痂覆蓋導致無法確認分期。

1.4 統計方法 應用SPSS 17.0軟件分析、處理及統計數據，計量數據采用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料則采用χ2檢驗；以P＜0.05計為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 試驗組126例，其中男73 例，女 53 例；平均年齡（53.6±10.8）歲；平均體重（62.5±11.7） kg；平均麻醉時間（5.2±1.7） h。 對照組153例，其中男 92例，女 61例；平均年齡（54.3±11.2）歲；平均體重（64.5±12.1） kg；平均麻醉時間（5.3±1.9） h。兩組間患者的性別構成、年齡、體重、麻醉時間無統計學差異。

2.2 兩組壓力性損傷發生率比較 兩組術后即刻及一周壓力性損傷發生數量及比例見表1及表2。兩組均無3期、4期及不能分期壓力性損傷病例發生。試驗組術后即刻 （P=0.003）及術后1周 （P=0.012）骶尾部壓力性損傷發生率明顯低于對照組。兩組術后即刻及術后1周枕部、足跟部及其他部位壓力性損傷發生率間差異未見明顯統計學意義。

表1 試驗組及對照組術后即刻各部位壓力性損傷發生情況［例（%）］

表2 試驗組及對照組術后7 d各部位壓力性損傷發生情況［例（%）］

3 討論

術后幾小時至6 d內發生的壓力性損傷均屬于術中壓力性損傷范疇，以術后1～3 d內最為多見［2］。術中局部組織長時間受壓，手術過程中各種液體的浸泡，高齡，大體重均和壓力性損傷的嚴重性密切相關［3，4］。不同手術術中壓力性損傷的發生率差異比較大，Lindgren等［5］報道心臟手術和股骨置換手術的壓瘡發生率是最高的。心血管外科手術由于操作復雜、難度大、手術時間長，術中患者體位多不能改變，局部皮膚組織特別是骶尾部皮膚組織長時間受壓迫，所以很容易產生壓力性損傷。心血管外科手術多需要體外循環輔助，全身肝素化、低體溫、非脈動血壓甚至是停循環等一系列體外循環技術對全身血液循環影響較大，本身就容易造成機體組織缺血，并產生缺血后再灌注損傷進一步加重損傷。如研究發現，體溫每下降1.8℃，發生壓力性損傷的概率即增加20.2%，而維持患者的正常體溫是預防手術壓力性損傷的有效措施［6］。報道顯示心血管手術患者壓力性損傷的發生率可達24.8%［7］，不同類型心血管手術壓力性損傷發生率也存在差異，其中大血管手術患者術中壓力性損傷發生率高達50%［8］。

由于心血管手術多采用平臥位，因而骶尾部是最易發生壓力性損傷的部位，國內一項研究表明發生于尾骶部及臀部的壓力性損傷占73.16%，其次是手肘、足跟、耳郭和背部［9］，國外研究結果與之類似［9］。該研究同樣顯示在體外循環手術術后即刻骶尾部壓力性損傷的發生率高達24.6%，因而如何保護骶尾部的皮膚避免壓力性損傷是體外循環手術中護理的重要內容。該研究還發現，體外循環術后枕部壓力性損傷的發生也十分常見，高達19.8%，同樣需要進一步的關注和預防。

壓力性損傷不僅增加患者生理上和心理上的不良感受，更重要的是增大護理難度，不利于術后恢復，延長住院時間，增加醫療費用，影響患者預后，給患者和醫療工作帶來沉重的負擔。然而通過加強相關知識學習和技能培訓，即使發現和糾正危險因素，選用合適的防護措施能很好預防這一不良事件的發生。

泡沫敷料由聚氨酯和聚乙烯醇泡沫組成，富有彈性、可塑性強、輕便，可以顯著降低外在壓力，其外層為疏水材料，內層為親水材料，具有多孔性、表面張力低、對滲出液的吸收力可達到敷料本身重量的10倍，對氧氣及二氧化碳幾乎完全通透，可以快速而強大吸收滲出液同時還能保持皮膚濕潤［11］。同時敷料順應性好，易于裁剪，因而適合身體各個部位。預防性泡沫敷料，通過減小局部皮膚表面壓力，防止血液、體液及醫用液體的浸泡，保持局部皮膚溫度，防止組織缺血缺氧，可以明顯降低壓力性損傷的發生，減輕其嚴重程度［12，13］。該研究通過術前預防性應用泡沫敷料貼于骶尾部，明顯減低了術后即刻（P=0.003）及1周（P=0.012）患者骶尾部皮膚及組織壓力性損傷的發生率。

體外循環手術壓力性損傷的發生率較高，預防性應用泡沫類敷料明顯降低了術后患者骶尾部壓力性損傷的發生比率及嚴重程度，是一種簡單、有效、經濟的護理方法。體外循環術后枕部壓力性損傷的發生也十分常見，同樣需要采用合適的技術手段進行預防，采用凝膠圈墊于患枕部和足跟部是一種常用的方法，合適類型泡沫類敷料同樣可能起到一定的療效。