經支氣管內超聲引導針吸活檢術在小細胞肺癌與非小細胞肺癌診斷中的應用價值

譚曉剛 劉寶東 王若天 張毅

纖維支氣管鏡腔內超聲引導針吸活檢術（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA）作為近年來發展的新技術，通過實時超聲引導下行支氣管針吸活檢，具有操作簡單、創傷小、準確率和安全性高及可重復性等優點，具有重要的臨床價值和廣泛的應用前景，已成為進行肺癌診斷和縱隔分期的新標準[1]。

肺癌根據生物學特性，可分為非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC），NSCLC發病率為85%-90%，與SCLC相比NSCLC癌細胞生長分裂較慢，擴散轉移相對較晚，目前采用手術聯合化療的方式進行治療。SCLC發病率為10%-15%，男性多發于女性，發病部位以大支氣管（中心型）居多，細胞分化快，易形成較大體積的腫瘤，甚至會蔓延至淋巴結或全身其他器官，對放化療敏感，故SCLC的治療應以全身化療為主，聯合放療和手術為主要治療手段[2]。由于NSCLC與SCLC的生物學特性以及治療方案的不同，因此，在早期能診斷并鑒別的病理學類型，對于肺癌的分期、治療及預后均有很重要意義。本文通過回顧性分析2012年1月-2018年12月首都醫科大學宣武醫院胸外科進行142例經支氣管內超聲引導針吸活檢術患者的臨床資料，選取最終確診85例SCLC和NSCLC患者，比較經支氣管內超聲引導針吸活檢術在SCLC與NSCLC診斷中的準確率及敏感性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年1月-2018年12月于首都醫科大學宣武醫院手術室行EBUS-TBNA檢查的所有患者。納入標準：①術前行胸部計算機斷層掃描（computed tomography, CT）顯示縱隔/肺門病灶（包括短徑＞1 cm的淋巴結及腫塊）；②綜合患者病史及輔助檢查等結果分析后高度疑診原發性肺癌；③術前完善心電圖、凝血功能等檢查排除超聲支氣管鏡檢查相關禁忌證；④術前告知患者及患者家屬手術操作過程及相關風險并簽署手術同意書；⑤經支氣管內超聲引導針吸活檢術或其他外科方法最終確診SCLC和NSCLC的患者。排除標準：①可通過常規支氣管鏡或體表腫大淋巴結穿刺活檢等手段明確診斷者；②存在嚴重心、肺功能衰竭等手術禁忌者；③不能獲取完整臨床資料者。此次研究共納入85例患者，SCLC 45例，NSCLC 40例。縱隔淋巴結的命名根據國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）制定的肺癌區域淋巴結分布圖譜（2009）[3]。

1.2 EBUS-TBNA操作過程 操作前常規行2%利多卡因10 mL霧化吸入15 min-20 min。操作時，患者取去枕仰臥位，行靜脈全身麻醉（保留自主呼吸），經5號內鏡面罩連接麻醉機吸氧（5 L/min）。如患者出現舌后墜則適當托起下頜，隨患者自主呼吸手法輔助通氣。監測患者的心率、血壓及脈搏血氧飽和度。首先進行常規支氣管鏡檢查，并徹底清理氣道內分泌物，以減少對后續檢查的干擾。而后，經口置入超聲支氣管鏡（BF-UC260F-OL8; Olympus, Japan），利用超聲圖像順序探查縱隔內各站淋巴結，對于影像學腫大或可疑轉移淋巴結（＞5 mm）均進行穿刺活檢。明確目標淋巴結及氣管壁穿刺部位（軟骨環間隙）后，經工作通道置入EBUS-TBNA專用的22 G穿刺活檢針（NA-201SX-4022;Olympus, Japan），在超聲圖像的實時監視下進行穿刺活檢。 穿刺前常規進行多普勒檢查，以避免損傷血管。穿刺標本分別經涂片、固定（95%乙醇）及染色后進行細胞病理學檢查；所獲得的組織標本經4%甲醛固定后送病理科檢查。如需對多站淋巴結進行穿刺，為避免交叉污染，需更換穿刺活檢針。

1.3 結果判斷 細胞學或組織病理學和免疫組織化學任何一種檢查方法找到SCLC或NSCLC惡性腫瘤細胞即判斷為陽性，未找到上述細胞則視為陰性。若EBUS-TBNA術后病理診斷結果為陰性， 但患者術后行經皮肺穿刺活檢、胸腔鏡、縱隔鏡、開胸手術等有創操作獲得明確的病理診斷，則以后者的病理結果為最終診斷；若EBUS-TBNA術后病例診斷結果為陰性，且患者因各種因素未能進一步行有創檢查，根據臨床診斷行經驗性治療，密切隨訪至少半年臨床診斷得到驗證后，以患者的臨床診斷為最終診斷。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0統計學軟件。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 45例SCLC患者中，男性34例，女性11例；年齡45歲-86歲，中位年齡為61歲；33例有吸煙史，吸煙指數90-4600，中位值為600。發射單光子計算機斷層掃描（emission computed tomography, ECT）胸部腫瘤代謝：T/N=1.4-6.69，中位值: 3.6。正電子發射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography, PET）-計算機斷層掃描（computed tomography, CT）病灶標準攝取值（standard uptake value, SUV）4.0-42，中位SUV值為 16.0。除1例腫瘤標志物神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）（我院正常值：0 μg/L-17 μg/L）和胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin-releasing peptide, Pro-GRP）（我院正常值：0 μg/L-69 μg/L）同時為陰性外，其余病例至少有1項高于正常值。40例NSCLC患者中，男性36例，女性4例；年齡37歲-80歲，中位年齡為61歲；31例有吸煙史，吸煙指數400-2400，中位值為800。ECT胸部腫瘤代謝：T/N=2.2-6.96，中位值：3.2。PET-CT SUV值4.0-7.94，中位SUV值為5.9。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）或細胞角蛋白片段（Cyfra21-1）至少有1項高于正常值。兩組患者在性別、年齡等基本情況方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 穿刺情況 最常穿刺部位淋巴結是7組，其次是4R組。同一淋巴結穿刺針數1針-3針，中位穿刺數2針；同一患者淋巴結穿刺個數1個-2個，中位穿刺數1個。SCLC全組共穿刺57組淋巴結，其中2R組1例，4R組20例，4L組2例，5組3例，7組25例，10R組3例，10L組3例。NSCLC全組共穿刺48組淋巴結，其中2R組1例，4R組18例，4L組1例，5組8例，7組18例，10R組1例，10L組1例（表2）。穿刺過程中均未發生縱隔大血管破裂出血、氣胸、縱隔氣腫等并發癥。

2.3 診斷結果 最終經免疫組化病理明確SCLC 45例，其中經EBUS-TBNA明確診斷為SCLC 42例，診斷正確率、敏感度分別為93.3%（42/45）、100.0%（42/42）。經病理明確診斷NSCLC 40例，其中經EBUS-TBNA明確診斷為NSCLC 35例，診斷正確率、敏感度分別為87.5%（35/40）、100.0%（35/35）。EBUS-TBNA 在SCLC組的診斷敏感度明顯高于NSCLC組，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。全部患者均常規行細胞學和組織病理學檢查（HE染色）。45例SCLC患者經細胞學檢查明確診斷22例，診斷準確率為48.9%（22/45）；40例NSCLC患者經細胞學檢查明確診斷11例，診斷準確率為27.5%（11/40）。

表 1 穿刺部位及診斷率Tab 1 Mediastinal lymph node stations and diagnosis accuracy by stations

3 討論

手術是現階段NSCLC預后最好的治療方式，縱隔淋巴結的評估是患者能否接受手術治療的決定性因素之一，直接關系到治療策略的制定，分期的準確性顯得尤為重要。SCLC是一種高度惡性的腫瘤，屬于肺癌的未分化類型，其增殖速度快，惡性程度高，轉移早，患者5年生存率低[6,7]。因此，早發現、早診斷、早治療是防治SCLC的關鍵。美國胸科醫師協會在2013年臨床實踐指南[8]中建議，應采用最簡單、最安全的方法診斷SCLC。Harrow等[9]發現，在相同大小的淋巴結中，經氣管鏡穿刺針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA）診斷SCLC和NSCLC的準確率分別為62%和48%。但EBUS-TBNA在SCLC和NSCLC診斷中的準確率及敏感性比較卻鮮有報道。本文回顧性分析2012年1月-2018年12月首都醫科大學宣武醫院胸外科進行142例經支氣管內超聲引導針吸活檢術患者的臨床資料，最終確診85例SCLC和NSCLC患者，比較EBUS-TBNA在SCLC和NSCLC診斷中的準確率。結果經EBUS-TBNA明確診斷為SCLC 42例，診斷準確率為93.3%（42/45）。經病理明確診斷NSCLC 40例，其中經EBUS-TBNA明確診斷為NSCLC 35例，診斷準確率為87.5%。EBUS-TBNA在SCLC組的診斷敏感度明顯高于NSCLC組，且具有統計學意義。

表 2 病理診斷Tab 2 Pathology diagnosis

關于EBUS-TBNA在SCLC早期診斷中作用的研究并不多。Wada等[10]的研究結果顯示，EBUS-TBNA診斷SCLC的準確率及敏感性分別為96.4%、100%。Murakami等[11]的研究結果顯示，EBUS-TBNA診斷SCLC的準確率為97%（97/100）。本研究結果顯示，EBUS-TBNA診斷SCLC的準確率為93.3%（42/45），高于TBNA（64%-90.5%）[9,12,13]。文獻[14-16]報道，EBUS-TBNA縱隔淋巴結分期的準確率為89%-99%，敏感性為100.0%，與縱隔鏡相近。本組病例中，EBUS-TBNA在NSCLC中的準確率及敏感性分別為87.5%、100.0%，較文獻報道略低，較SCLC敏感性也較低。分析這可能與SCLC的生物學侵襲性如大部分患者在初次診斷時已有肺門和縱隔淋巴結轉移，和（或）SCLC細胞之間黏附力下降有關。同時，非小細胞未分化癌往往由于分化程度更低，免疫組化無典型表現增加了診斷的難度，故診斷率相對較低。

EBUS-TBNA在TBNA的基礎上引入實時凸面超聲內鏡引導，開啟多普勒血流檢查，可以防止誤穿血管，同時準確獲取肺門腫塊、縱隔的病變細胞和組織，極大地提高了TBNA的安全性和診斷率。但其在臨床應用中也有一定的局限性，主要受取材部位和取材數量的影響。由于EBUSTBNA吸引活檢針孔徑較小，取材數量有限，惡性腫瘤假陰性病例中，鏡下僅有血凝塊伴少量淋巴細胞，考慮與穿刺標本取材不足或縱隔淋巴結內可能出現微小轉移灶、合并肉芽腫性炎、鈣化等導致假陰性結果。另外，操作醫師熟練程度的不同以及病灶的大小、位置的不同，也會導致假陰性結果，臨床醫師應充分考慮到。

Hermens等[17]推薦，在肺癌分期中每個病變部位穿刺3次可以得到最高診斷率。也有研究[18,19]發現，盡管只有21號或22號穿刺針供選擇，但仍有約75%的患者穿刺2針即可獲得組織病理學標本。在本研究中，平均每個病變穿刺 2針，SCLC得出93.3%（42/45）陽性率還是可以接受的。EBUS-TBNA在NSCLC中的準確率為87.5%，較文獻報道略低，較小細胞準確率也較低。建議在NSCLC行EBUSTBNA時，如果取材效果不滿意，可以在保證安全前提下，重復取材。本研究EBUS-TBNA穿刺共出現8例假陰性患者，3例行CT引導下經皮肺穿刺，3例行氣管鏡，1例縱隔鏡，1例胸腔鏡手術證實病理。對于EBUS-TBNA陰性患者的處理，目前尚存在爭議。Defranchi等[20]報道，EBUS-TBNA開展早期假陰性率高達28%。雖然大多數學者認為EBUS-TBNA陰性結果仍有必要進一步行外科手段確認[21,22]，然而也有研究顯示EBUS-TBNA聯合縱隔鏡檢查的總體診斷率與單純EBUS-TBNA比較，兩者并無顯著差異[23]。但8例同時有腫瘤標志物升高及腫瘤代謝值增高，提示惡性可能，建議有高危因素患者通過其他方法取得病理診斷。

此外，有研究結果提示不同穿刺部位的陽性率不同，其中主肺動脈窗淋巴結（N5組）穿刺陽性率相對較低，本研究7、4R、5組淋巴結穿刺頻率最高，穿刺陽性率分別為100%（42/42）、92.1%（35/38）、63.6%（7/11），其中5組中有4例穿刺陰性淋巴結，SCLC中1例（1/3）和NSCLC中3例（3/8），占所有假陰性病例的50%（4/8）。考慮可能與上述部位的淋巴結穿刺相對困難、非常規穿刺取材部位（N5組淋巴結）[24]以及穿刺定位標志不明確相關。

近年來，國際肺癌研究協會對于肺癌的分型分類也進行了更新。在小標本診斷中，更需要應用免疫組化區分具體病理類型以指導治療。因此，對于肺癌患者，取得活檢組織不僅需要能夠提供腫瘤的病理診斷，還需要提供具體分型的信息。Navavi等[25]報道了774例小標本患者進行免疫組化染色后進行分型，減少了NSCLC組織不明確型的診斷率，也提示了免疫組化對于肺癌分型的重要性。本研究中，單純細胞學刷片僅48.9%（22/45）見SCLC細胞，NSCLC經細胞學檢查明確診斷11例，診斷準確率為27.5%（11/40）；組織病理學檢查的診斷陽性率顯著高于細胞學檢查。提示細胞學需與組織學檢查聯合，減少漏診和不完全診斷。

大量的研究表明：EBUS-TBNA具有較高的安全性及較少的并發癥。常見并發癥有：穿刺部位少量出血、氣道痙攣及低氧。僅少數患者術后發生氣胸、縱隔氣腫和縱隔出血等并發癥，其發生率不足1%。因EBUS-TBNA是在超聲實時監視下穿刺，誤穿到大血管導致大出血的可能性很小，又因穿刺針為22 G細針，絕大多數患者僅在穿刺點有少許出血。本研究中85例患者主要并發癥為穿刺點少量出血，均未進行特殊處理，未出現氣胸、縱隔氣腫和縱隔出血等較嚴重并發癥。綜上所述，EBUS-TBNA技術是一項方便、安全、微創的檢查方法。EBUS-TBNA用于小細胞癌較NSCLC診斷的準確性較高。EBUS-TBNA作為微創技術，可協助SCLC早期診斷，及時治療。有理由相信EBUS-TBNA在將來臨床工作中必將發揮越來越重要的作用。

Author contributions

Tan XG, Liu BD, Wang RT and Zhang Y conceived and designed the study. Tan G, Liu BD, Wang RT and Zhang Y performed the experiments. Tan XG and Liu BD analyzed the data. Tan XG and Liu BD contributed analysis tools. Tan XG,Liu BD and Zhang Y provided critical inputs on design, analysis,and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.