微創穿刺治療和內科保守治療基底節區腦出血的臨床療效比較

代 可 袁 鵬 重慶市大足區中醫院神經外科 402360

腦出血是一種致殘性和致死性較高的疾病，我國腦出血占腦卒中的17.1%～55.4%，每年新發病例約80萬人[1]。對腦出血的治療，應爭取在最短時間內解除或減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，最大限度地減少腦損傷。隨著近年微創手術技術發展，不少人將微創穿刺技術應用于治療一些小血腫或位置較深的血腫，取得較好的效果[2]。本研究旨在比較微創穿刺治療和內科保守治療對基底節區腦出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年6月本院收治的60例基底節區腦出血患者為研究對象。納入標準：(1)CT確診的基底節區腦出血；(2)出血量25～40ml；(3)患者的年齡為40～75歲；(4)癱瘓肢體的肌力為0～3級；(5)出血時間<72h；(6)Glasgow評分≥9分。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)顱內或全身感染；(3)合并嚴重心、肝、腎、肺等疾患或功能衰竭；(4)有過同側腦卒中病史，并遺留肢體功能障礙；(5)明確診斷為顱內動脈瘤或動靜脈畸形合并出血。采用隨機數表法，將患者分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男19例、女11例，年齡(64.28±5.26)歲，高血壓病史(7.23±3.01)年，GCS評分(12.01±2.36)分，出血量(40.23±15.36)ml；對照組男20例、女10例，年齡(65.34±6.81)歲，高血壓病史(7.85±2.18)年，GCS評分(11.89±2.00)分，出血量(38.65±18.65)ml。兩組基本資料的比較無統計學差異(P>0.05)，組間可比。本研究已經過本院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予單純內科保守治療(控制顱內壓、調整血壓、止血、神經營養、防止臥床并發癥、對癥支持等治療)；觀察組予以微創穿刺術(使用YL-1型1次性使用顱內血腫粉碎穿刺針)引流血腫。術前均行CT掃描，以血腫最大層面中心作為靶點，用標尺定位法確定穿刺點和深度。緩慢鉆透顱骨和硬腦膜，將穿刺針置于血腫中央，拔除針芯，連接引流管反復抽吸。確認無出血后，注射尿激酶1萬～2萬U，閉管2h后開放引流。一般術后引流3～7d后血腫基本消失，即可拔除引流管。

1.3 觀察指標 采用電話和門診隨訪方式對所有患者進行隨訪，評價以下指標：(1)治療前、治療后2周、3個月時用神經功能缺損評分量表(NDS)對神經功能進行評價，評分越低，神經功能越好。用日常生活活動能力量表(ADL)和卡氏評分量表(KPS)對患者生活質量進行評價。ADL主要評價進食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣等十項；KPS主要評價日常生活和工作能力。ADL和KPS評分越高，生活質量越高。(2)治療3個月時參考《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)》[3]對療效進行評價，基本治愈：NDS評分減少90%～100%；顯著好轉：NDS評分減少45%～89%；進步：NDS評分減少20%～44%；無效：NDS評分減少低于20%，病情惡化或死亡。(3)比較兩組患者3個月內病死率。

1.4 統計學方法 所得數據用SPSS20.0軟件進行統計分析。正態計量資料采用平均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗；等級資料的比較用非參數秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后神經功能比較 治療后2周和3個月時觀察組NDS評分均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后NDS評分比較

2.2 兩組治療前后生活質量比較 治療后2周和3個月時觀察組ADL評分和KPS評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后ADL評分和KPS評分比較

2.3 療效 觀察組和對照組治療總有效率分別為96.67%和86.67%。非秩和檢驗結果顯示，觀察組治療效果優于對照組(Z=-2.864，P=0.004)，見表3。

表3 兩組療效比較[n(%)]

2.4 兩組病死率比較 治療后3個月內，觀察組1例死亡，對照組2例死亡，差異無統計學意義(χ2=0.351，P=0.554)。

3 討論

腦出血是臨床常見病，過去幾十年里多數醫院采用開顱血腫清除術進行治療。由于延誤最佳手術時機、手術創傷大等原因，患者術后容易出現并發癥，嚴重影響了手術療效。而大多數無條件的縣級醫院則更是對本病束手無策。事實上對腦出血的治療最重要的是時機問題，應爭取在最短的時間內解除或減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，最大限度地減少腦損傷，即能取得良好的效果。

既往研究發現，對于25～40ml的小血腫，特別是發生在基底節區的小血腫，由于部位較深，開顱手術效果往往不佳[4]。對于內科保守治療，臨床上常采用甘露醇等減輕占位效應，緩解血腫對腦組織的壓迫，但是治療效果也不甚理想，對患者神經功能損傷較大。隨著近年微創手術技術的發展，不少人將微創穿刺技術應用于治療一些小血腫或位置較深的血腫，取得了較好的效果。

微創穿刺治療是在局麻下進行的，通過影像學手段對血腫進行準確定位，清除位置較深的血腫。微創穿刺能夠精確控制血腫的排除量，控制顱內壓下降速度。由于手術時間短、術中出血量少、腦組織暴露較少，因此對患者的創傷較小[5]。微創穿刺治療的適用范圍較廣，對年齡較大、身體耐受性較差的患者同樣適用。本研究選擇出血量為25～40ml的基底節腦出血患者為研究對象。研究結果顯示，治療后3個月內接受微創穿刺治療患者的神經功能明顯優于內科保守治療患者，并且生活質量的改善也較好，這與既往研究報道一致[4]。有學者認為，早期顱內血腫穿刺術可以明顯減輕患者細胞毒性水腫，并且能夠緩解凝血酶瀑布反應，進而降低顱內壓，減輕患者繼發性腦損害，有利于急性或慢性期神經功能康復[5]。

綜上所述，微創穿刺治療基底節區腦出血的療效優于內科保守治療，有利于患者神經功能康復和生活質量改善。未來需要開展大樣本、多中心研究，并進行長期隨訪，以證實本研究結論。