鼻內鏡下經中鼻道上頜竇自然口擴大聯合淚前隱窩入路術治療真菌性上頜竇炎的療效

王文軍 河南省延津縣人民醫院耳鼻喉科 453200

真菌性上頜竇炎為耳鼻喉科常見多發感染性疾病，有數據顯示在慢性上頜竇炎中13.5%～28.5%為真菌性上頜竇炎，病發時常伴有鼻塞、上頜竇壓痛等癥狀，易侵犯患者鼻竇，且此類疾病易在患者上頜竇內形成真菌團塊，發生鈣化，增加治療難度[1-2]。鼻內鏡下中鼻道上頜竇開窗術為真菌性上頜竇炎目前常用治療方案，雖取得一定效果，但并無法徹底清除病變，存在一定局限性。有學者指出自淚前隱窩入路實施手術較常規路徑實施手術，具有更開闊且更清晰的手術視野，有助于發現并清除隱蔽處的病灶[3]。本文采用鼻內鏡下經中鼻道上頜竇自然口擴大結合淚前隱窩入路術治療真菌性上頜竇炎，取得顯著效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年9月—2018年1月收治的94例真菌性上頜竇炎患者，按照治療方案不同分組，對照組47例，女20例，男27例；年齡18～60歲，平均年齡(42.15±8.00)歲；病程8個月～10年，平均病程(4.06±1.50)年。觀察組47例，女21例，男26例；年齡18～59歲，平均年齡(41.00±7.50)歲；病程9個月～10年，平均病程(4.20±1.40)年。比較兩組基線資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審查批準。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：經臨床診斷確診為真菌性上頜竇炎；年齡18～60歲；知曉同意本研究且可完成相關隨訪內容。(2)排除標準：惡性腫瘤患者；存在嚴重精神疾患者；存在既往鼻科手術史者；合并篩竇或蝶竇病變者；凝血功能異常或合并血液系統疾患；心、肝、肺等重要臟器功能不全者；合并肺結核或其他傳染性疾病。

1.3 方法 觀察組(鼻內鏡下經中鼻道上頜竇自然口擴大聯合淚前隱窩入路術)：行仰臥位(頭高30°)，實施全身麻醉。在鼻內鏡下切除鉤突與篩泡，擴大上頜竇自然口，若累及篩竇則在30°及70°內鏡下先對篩竇霉菌進行清除；自下鼻甲前緣上方鼻腔外側壁自上而下行弧形切口，直至骨面，沿骨面對下鼻甲前端黏骨膜及鼻腔外側壁予以分離，對下鼻甲骨質(鼻淚管前方)進行分離并剪斷，顯露鼻淚管，打開鼻淚管外側骨壁進入上頜竇內，采用高速電鉆及咬骨鉗擴大入口，咬除鼻淚管外后方的骨壁，向內分離鼻腔外側壁黏骨膜、鼻淚管，充分顯露淚前隱窩、上頜竇前內壁夾角、前齒槽隱窩部位，內鏡下(0°)將上頜竇內病變清除(竇腔內正常黏膜盡可能保留)，將膜性鼻淚管復位，對位縫合固定下鼻甲瓣與黏膜切口，將明膠海綿填塞入鼻腔內、上頜竇腔內，術后2～3d取出明膠海綿(在內鏡下操作)，沖洗鼻腔，常規換藥(至竇腔完全上皮化)。對照組(鼻內鏡中鼻道上頜竇開窗術)：麻醉處理同觀察組，麻醉成功后向內折移中鼻甲，擴大中鼻道，可冠狀位或矢狀位切除頭端肥大的部分中鼻甲前端，將鉤突全部或部分切除，將上頜竇口擴大(保留部分上頜竇內側壁)，向前咬除骨質(不超過1cm)，盡可能避免損傷骨性鼻淚管，對開口黏膜予以修整，在70°內鏡下觀察上頜竇內部，上頜竇內真菌性病變組織采用彎頭吸引器吸除，對上頜竇內各角落真菌團塊予以清除，若不出血不進行鼻腔填塞。

1.4 觀察指標 (1)術中出血量及住院時間。(2)并發癥。(3)隨訪6個月，統計復發率。復發：再次出現頭痛、上頜竇壓痛、鼻塞、眼球轉動受限等癥狀，鼻腔出現膿性分泌物或有異味，鼻竇CT顯示竇腔內有真菌性病變[4]。

2 結果

2.1 手術效果 觀察組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術效果對比

2.2 并發癥 觀察組并發癥發生率為4.26%，低于對照組的21.28%(χ2=6.114，P=0.013<0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

2.3 復發率 隨訪6個月，無病例脫落，觀察組復發率為0%，低于對照組的14.89%(7/47)，差異具有統計學意義(χ2=5.557，P=0.018)。

3 討論

隨著微創醫學的迅猛發展，鼻內鏡技術以其切口小、創傷小、黏膜功能保留完好等優勢被廣泛應用于真菌性上頜竇炎治療中，可有效清除大部分上頜竇內病變，改善患者臨床癥狀[5-6]。但上頜竇結構及解剖位置較為特殊，器械彎曲度及鼻內鏡視角的局限性，導致鼻內鏡中鼻道上頜竇開窗術在操作及視野上仍存在盲區，無法徹底清除前齒槽隱窩、淚前隱窩、上頜竇前內壁夾角等部位的病灶，導致術后反復發作，限制其臨床效果[7]。

鼻內鏡下經中鼻道上頜竇自然口擴大聯合淚前隱窩入路術，通過切除篩泡及鉤突，擴大上頜竇自然口，有效清除上頜竇及篩竇的霉菌，改善患者臨床癥狀；相比于常規術式，其術中在下鼻甲外側壁前部切除部分骨質，進入上頜竇，內鏡首先進入及暴露的區域是淚前隱窩、上頜竇前內壁夾角及前齒槽隱窩，可為術者提供清晰、開闊的手術視野，盡可能在保留患者竇腔內正常黏膜組織的情況下徹底清除上頜竇病變，從而建立良好的鼻竇通氣引流通道，改善患者鼻塞等癥狀；同時該方法可保留患者上頜竇正常的生理功能，防止術后發生引流不暢、狹窄、通氣不良等現象，有助于促進患者術后康復。此外上頜竇自然口擴大，可為術者提供寬敞的手術空間，且可保持上頜竇內低氧潮濕環境，破壞真菌生長環境，從根源上消除真菌，促進各癥狀消退。本文發現觀察組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，說明給予真菌性上頜竇炎患者鼻內鏡下經中鼻道上頜竇自然口擴大配合淚前隱窩入路術治療，術中出血少，可降低并發癥發生率，縮短患者住院時間。同時筆者發現觀察組復發率低于對照組(P<0.05)，可見鼻內鏡下經中鼻道上頜竇自然口擴大配合淚前隱窩入路術可降低真菌性上頜竇炎術后復發率，改善預后，這可能與鼻內鏡下經中鼻道上頜竇自然口擴大聯合淚前隱窩入路術徹底清除了淚前隱窩等隱蔽處病灶有關。此外該術式存在損傷患者鼻淚管的可能，因此要求術者具備嫻熟的操作技巧及豐富的臨床經驗方可進行手術操作，以最大限度降低相關并發癥發生率。

綜上可知，鼻內鏡下經中鼻道上頜竇自然口擴大聯合淚前隱窩入路術應用于真菌性上頜竇炎患者，效果顯著，主要體現在術中出血量少、術后并發癥少、復發率低及住院時間縮短方面，具有較高臨床推廣應用價值。