真實世界研究視角下社區多病共存患者全科醫療照顧模式應用效果分析

吳耿茂 廖偉斌▲ 鄭耿彬 黃明韜 李依藍 許榜泳 李奕璉

1.廣東省揭陽市人民醫院全科醫學科，廣東揭陽 522000；2.廣東省揭陽市榕城區仙橋社區衛生服務中心全科門診，廣東揭陽 522051；3.廣東省揭陽市榕城區人民醫院全科醫學科，廣東揭陽 522000；4.廣東省普寧市池尾社區衛生服務中心全科住院部，廣東普寧 515343

在我國人口老齡化進程逐漸加劇的過程中，慢性疾病的患病人數也越來越多，多病共存現象也開始受到更多人的關注和重視[1]。同一個體同時存在2 種或2 種以上精神疾病或者軀體疾病，疾病之間互相存在影響和作用[2]。相關流行病學研究結果發現，在年齡≥65 歲的人群中，存在3 種或3 種以上慢性疾病的人數占比高達65%[3]；而存在5 種或5種以上慢性疾病的人數占比也達到了20%，慢性疾病患者發生多病共存的風險非常高，結果也表明，除了老年人群外，中年人群出現多病共存的風險也在不斷提高[4]。多病共存不但會縮短患者的預期壽命，讓其生活質量降低，讓臨床醫師在制定醫療決策時存在困惑，影響干預效果，而且還會讓醫療資源消耗增加[5]。所以選擇科學和有效的模式來干預和管理多病共存患者就顯得非常關鍵。本研究中主要分析了分析在真實世界研究視角下，社區多病共存患者應用全科醫療照顧模式的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

試驗現場為全科醫生技能培訓中心接受多病共存處理原則培訓的第1 批20 名學員所在的街道社區衛生服務中心。將接受過培訓的學員于2016年4 ～6 月采用全科醫療照顧模式的150 例多病共存患者作為實驗組。另選取2016 年1 ～ 3 月街道社區衛生服務中心且未開展培訓的全科醫生以常規普通門診治療流程進行處理的150 例多病共存患者作為對照組。納入標準：于街道社區衛生服務中心就診；存在多病共存[6]；知曉研究內容且同意參與；能配合調查。排除標準：急危重患者；中途脫落患者。對照組（n=150）中男、女分別為78、72例；年齡33 ～82，平均（63.3±2.7）歲；疾病類型：125 例患者為腦卒中，87 例患者為高脂血癥，108 例患者為高血壓，117 例患者為糖尿病。實驗組中男81 例，女69 例；年齡35 ～84 歲，平均（62.8±2.3）歲；疾病類型：123 例患者為腦卒中，89 例患者為高脂血癥，104 例患者為高血壓，115 例患者為糖尿病。研究經醫學倫理委員會批準，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組選擇常規普通門診治療流程進行處理，和患者進行有效的交流溝通，告知其相關的注意事項等；實驗組選擇全科醫療照顧模式，具體流程為：（1）識別標記：針對社區多病共存患者，應進行識別和標記，進而為其制定有針對性的管理對策。（2）系統評估：在對患者進行整體評估時，不能將單一疾病作為目標，重點評估患者優先緩急方面和社會/軀體功能狀態；多病共存患者心理狀態不穩定，在系統評估的同時需要對其抑郁心理進行評價，針對性對患者進行治療以及心理疏導，可緩解因器質性疾病誘發的不良情況。（3）專案管理：安排專人（護士或醫生）負責管理多病共存患者，為患者提供持續性服務。為患者制定有針對性的管理計劃；除此之外，多病共存患者在就診時所花時間更多，為了提高臨床整體療效，應為患者提供有效的心理疏導，讓其心態保持健康和平穩，同時應讓多重用藥減少。（4）隨訪系統：針對社區多病共存患者，制定科學的隨訪系統，隨訪時不僅需要全面評估患者，而且還應系統回顧其臨床資料。（5）評估療效：在評估療效時，不能選擇單一的疾病控制指標，應選擇較為廣泛的方式，如心理健康評分、生活質量改善情況等。

1.3 觀察指標

（1）對入院率和滿意率進行觀察，滿意率包括醫生滿意度、服務流程、治療效果和生活質量等。（2）對重癥天數和治療費用進行記錄。（3）由臨床醫師選擇總體印象量表（CGI）對治療前后的患者病情緩解情況進行評估[7]，量表包括療效總評分（GI）、病情嚴重程度（SI）、療效指數（EI）。（4）由患者選擇基于患者報告的癥狀量表（MY-MOP）對治療前后的癥狀緩解情況進行自我評估，量表包括最困擾患者精神或身體的癥狀2 項、現階段對患者最為重要的活動1 項、對健康狀況的自我評價。0 分表示最佳狀況，6 分表示最差狀況[8]。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS20.0 對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組入院率和滿意率比較

兩組治療前的入院率、滿意率比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；與對照組比較，實驗組2 年后的入院率明顯降低（P ＜0.05），滿意率明顯提高（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組重癥天數和治療費用比較

兩組治療前的重癥天數、治療費用比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；與對照組比較，實驗組2年后的重癥天數、治療費用均明顯減少（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組入院率和滿意率比較[n（%）]

表2 兩組重癥天數和治療費用比較

表2 兩組重癥天數和治療費用比較

組別 n 重癥天數（d） 治療費用（萬元）治療前 2年后 治療前 2年后實驗組 150 5.13±1.52 4.33±1.05 2.89±0.74 2.91±0.56對照組 150 5.02±1.14 7.23±1.64 2.96±0.63 4.14±1.18 t 0.709 18.239 0.882 11.534 P 0.479 0.001 0.378 0.001

表3 兩組MY-MOP評分比較（，分）

表3 兩組MY-MOP評分比較（，分）

注：t1、P1 表示兩組治療前比較；t2、P2 表示兩組2 年后比較

組別 時間 癥狀1 癥狀2 活動 總體健康實驗組（n=150） 治療前 5.4±0.5 4.8±0.8 4.6±0.6 4.7±1.1 2年后 1.7±1.0 1.4±1.2 1.5±0.5 1.2±0.6 t 40.531 28.873 48.612 34.211 P 0.001 0.001 0.001 0.001對照組（n=150） 治療前 5.4±0.8 4.7±1.4 4.4±1.3 4.5±1.1 2年后 3.3±1.5 2.7±1.5 2.6±1.3 2.4±1.0 t 15.129 9.550 11.991 15.653 P 0.001 0.001 0.001 0.001 t1 0.000 0.760 1.711 1.575 P1 1.000 0.448 0.088 0.116 t2 10.870 8.288 9.672 12.603 P2 0.001 0.001 0.001 0.001

表4 兩組CGI評分比較（分）

表4 兩組CGI評分比較（分）

注：t1、P1 表示兩組治療前比較；t2、P2 表示兩組2 年后比較

組別 時間 SI GI EI實驗組（n=150） 治療前 5.3±1.2 5.1±1.0 10.3±2.6 2年后 1.5±0.9 1.3±0.6 2.7±1.6 t 31.027 39.908 30.490 P 0.001 0.001 0.001對照組（n=150） 治療前 5.1±1.3 5.0±1.4 10.5±2.2 2年后 2.5±1.3 2.0±1.0 4.6±2.4 t 17.321 21.356 22.194 P 0.001 0.001 0.001 t1 1.385 0.712 0.719 P1 0.167 0.477 0.473 t2 7.746 7.351 8.067 P2 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組MY-MOP評分比較

治療前兩組的各項MY-MOP 評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；與治療前比較，兩組2 年后的各項MY-MOP 評分均明顯降低（P ＜0.05）；而且實驗組2 年后的各項MY-MOP 評分均明顯低于對照組（P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組CGI評分比較

治療前兩組的各項CGI 評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；與治療前比較，兩組2 年后的各項CGI 評分均明顯降低（P ＜0.05）；而且實驗組2 年后的各項CGI 評分均明顯低于對照組（P ＜0.05），見表4。

3 討論

在目前，社會發展水平日益提升，這使得人口老齡化趨勢加重，多數老年患者也出現了多病共存的情況[9]。相關統計數據顯示，我國年齡≥60 歲老年人占全國人口的13%，人數大約為1.78 億[10]。現階段我國雖然針對老年人口開展了疾病線索調查，然而卻并沒有針對多病共存開展流行病學調查。國內在多病共存管理策略模式的研究尚不成熟，大部分都屬于理論探索研究和文獻研究，個別報道雖然提出了有關多病共存的臨床治療方案，然而涉及全人群研究對象的相關實踐研究仍相對較少[11]。

在現階段的醫療實踐中，多重用藥和多病共存均屬于重要挑戰，很多指南和研究僅適合用于一種疾病，而大環境下的數據統計顯示，大部分就診患者都是多病共存[12]。現階段有關多病共存的臨床研究工作，主要目標為突破傳統單一疾病指南模式，使醫療資源浪費、重復用藥、醫療決策等問題得到解決，同時在該領域中不斷形成共識[13]。美國在2012 年針對共病老年患者的處理提出了指導性原則[14]。有學者提倡樹立以患者為中心的照顧模式，在為患者提供醫療服務時，應充分考慮患者的實際愿望，將患者認為的優先緩急方面和社會/軀體功能狀態作為工作中心，不能將單一疾病作為目標，要想獲得患者的肯定和認可，就應保證醫療方案滿足患者的實際愿望[15]。分析相關研究資料發現，基于單一疾病照顧模式的同時，依據患者實際需求，提供針對多病共存患者的全方位干預方案已成為了現階段的發展趨勢，而全科醫療照顧模式則能有效應對這一挑戰。本研究根據真實世界研究原則，分析了社區多病共存患者應用全科醫療照顧模式的效果。

隨著醫學技術的發展，傳統的醫學研究模式也發展至循證時代，突破傳統的經驗時代，并逐漸向現代真實世界發展。真實世界研究方法的基礎為循證醫學臨床對照試驗研究，而且能有效彌補循證醫學臨床對照試驗研究的不足之處，如偏離真實的臨床場景、對照單一等。現階段國內外在研究多病共存患者的醫療服務模式時，基本上都是采用循證醫學研究方法，而本研究所選擇的真實世界研究方法則是該類研究課題今后的發展方向。本研究選擇非隨機分組的模式，結合患者的意愿和實際病情加入，盡量符合真實的臨床診療情況。真實世界研究方法提倡關注整體療效以及長期療效，評估方向主要選擇以患者為主的主觀結局指標，存在廣泛的臨床意義，選擇MY-MOP 自評量表，從而對患者治療前后的癥狀改善情況予以評價，而CGI 評分量表則以專業醫師角度完成對患者總體病情的評價，包括療效指數、療效總評和病情程度等。本研究選擇真實世界研究方法，能對全科醫療照顧模式在社區多病共存患者中的應用效果進行準確評估。本研究中，與對照組比較，實驗組2 年后的入院率明顯降低（P ＜0.05），滿意率明顯提高（P ＜0.05）；結果表明，應用全科醫療照顧模式能讓社區多病共存患者的入院率明顯降低，提高其滿意率。本研究中，與對照組比較，實驗組2 年后的重癥天數、治療費用均明顯減少（P ＜0.05）；結果表明，應用全科醫療照顧模式能讓社區多病共存患者的重癥天數明顯縮短，減少治療費用。另外，與治療前比較，兩組2 年后的各項MY-MOP 評分、CGI 評分均明顯降低（P ＜0.05）；在2 年后 MY-MOP 評分、CGI 評分方面，實驗組較對照組更低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。結果表明，應用全科醫療照顧模式的開展，在很大程度有益于社區多病共存患者的病情改善。

本研究對象為在全科醫生技能培訓中心接受過多病共存處理原則培訓的第一批學員所在的街道社區衛生服務中心，樣本來源缺乏廣泛性，應在今后的研究工作中進行大樣本量的深入探討，減少偏倚，進一步驗證全科醫療照顧模式的效果，并不斷修正、完善評估指標、實施流程。全科醫療照顧模式的具體流程為識別標記、專案管理、系統評估、療效評估以及隨訪系統等，應成立以全科醫生為主的高效團隊，這就要求全科醫生積極學習，努力提升自身水平，不僅要具備良好的組織能力、溝通能力和技術水平，而且還應具備良好的職業素養。

總之，在多病共存患者例數越來越多以及老齡化社會進程逐漸加劇的過程中，面對新醫學環境，滿足社區人民群眾的個性化健康需求，提高其生活質量提高就成為了現階段需要及時解決的問題之一。為社區多病共存患者提供全科醫療照顧模式，能讓其照顧效益實現最優化，有效解決醫生進行醫療決策時存在的困惑和局限，同時還能減少醫療資源浪費，具有臨床推廣價值。