高血壓腦出血合并腦疝患者行開顱減壓術(shù)前聯(lián)合微創(chuàng)穿刺術(shù)的臨床價(jià)值

黃 堅(jiān) 杜春生 吳彬冰

廣東省揭陽市普寧華僑醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東揭陽 515300

高血壓腦出血（HCH）的病死率仍居高不下，且75%以上存活者存在不同程度的殘疾[1]，而腦疝是HCH 患者顱內(nèi)壓上升的一種晚期并發(fā)癥，是導(dǎo)致繼發(fā)性腦干損傷的重要原因，也是引起HCH 患者致死的高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素。目前，HCH 合并腦疝采用手術(shù)治療是公認(rèn)的療效較好的方案，主要采取開顱血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)治療，但入院后完善相關(guān)檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于急需減壓手術(shù)治療的患者較為不利，持續(xù)高顱壓可加重患者病情，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是治療HCH合并腦疝的新技術(shù)，能在短時(shí)間內(nèi)清除部分血腫，快速降低顱內(nèi)壓，避免繼發(fā)性腦干損傷的發(fā)生。本研究對(duì)20 例高血壓腦出血合并腦疝患者采用微創(chuàng)穿刺術(shù)聯(lián)合開顱減壓術(shù)治療，獲得良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2017 年5 月～2018 年5 月收治的40例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血合并腦疝患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組20 例和觀察組20 例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓腦出血合并腦疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 等影像學(xué)檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血；（2）存在高血壓病史；（3）具備明確的手術(shù)指征；（4）發(fā)病時(shí)間≤6h；（5）發(fā)病至治療時(shí)間為7 ～24h；（6）瞳孔散大時(shí)間＜30min；（7）格拉斯哥昏迷指數(shù)3 ～ 12 分；（8）患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書，已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能性不全；（2）外傷性、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等非高血壓腦出血者；（3） 凝血功能嚴(yán)重異常者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后死亡患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行全身麻醉，根據(jù)血腫體表投影確定骨瓣大小，設(shè)計(jì)手術(shù)切口，使用美蘭或龍膽紫等色料進(jìn)行標(biāo)記畫線，直視下使用吸引器清除顱內(nèi)血腫，再使用鹽水反復(fù)沖洗，檢查是否存在活動(dòng)性出血，出血者使用電凝出血血管止血，確定未再出血后關(guān)閉顱腔，再行去骨瓣減壓。觀察組患者在開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)前聯(lián)合微創(chuàng)穿刺術(shù)治療，在CT 輔助下定位并行微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)，先使用2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在血腫體表投影中心處，使用YL-1 型顱內(nèi)血腫穿刺針（北京萬特福醫(yī)療器械有限公司，20153661560）穿刺血腫部位，抽吸未凝固的血液及腦脊液，首次抽吸量控制在原血腫量的1/3，然后送手術(shù)室實(shí)施開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月QOL及ADL評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月QOL及ADL評(píng)分比較（，分）

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，aP ＜0.05

組別 n QOL ADL術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 20 31.53±3.46 39.44±8.82 38.44±14.27 30.55±9.35a 24.65±6.54a觀察組 20 35.47±4.25 48.23±8.23 38.80±15.60 23.50±7.52a 18.20±5.45a t 3.374 4.348 0.267 3.641 4.065 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分比較[n（%）]

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月采用生活質(zhì)量（QOL）量表評(píng)估生活質(zhì)量改善情況，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好[2]；術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)定日常生活能力改善情況，總分為0 ～64 分，分?jǐn)?shù)越低表示日常生活能力越好，＜16 分為完成正常，≥16 分為有不同程度功能下降[3]；術(shù)后6 個(gè)月采用格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表（GOS）評(píng)估預(yù)后情況，分為Ⅰ級(jí)（死亡）、Ⅱ級(jí)（植物生存）、Ⅲ級(jí)（重殘）、Ⅳ級(jí)（輕中度殘）、Ⅴ級(jí)（恢復(fù)良好）[4]；（2）術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損（NHISS）評(píng)分并據(jù)此評(píng)價(jià)術(shù)后1 個(gè)月近期療效及術(shù)后6 個(gè)月遠(yuǎn)期療效[5]，NHISS 評(píng)分下降幅度＞90%，且病殘程度為0 級(jí)者為治愈，NHISS 評(píng)分下降幅度為50% ～ 90%，且病殘程度為1 ～3 級(jí)為顯效，NHISS 評(píng)分下降幅度為10%～49%為好轉(zhuǎn)，NHISS 評(píng)分下降幅度＜10%，或NHISS 評(píng)分升高、死亡為無效，總有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%；（3）術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月采用經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查測(cè)定大腦中動(dòng)脈平均流速（Vm）、大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）；（4）統(tǒng)計(jì)入院至手術(shù)完成時(shí)間及再出血情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，有序等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月QOL及ADL評(píng)分比較

兩組術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月的ADL 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且觀察組術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月的ADL 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月的QOL 明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月臨床預(yù)后比較

觀察組術(shù)后6 個(gè)月的臨床預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.501，P ＜0.01），見表3。

2.3 兩組患者近期療效及遠(yuǎn)期療效比較

對(duì)照組術(shù)后1 個(gè)月的臨床總有效率為45%（9/20），低于觀察組75%（15/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.750，P ＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后6 個(gè)月的臨床總有效率為65%（13/20），低于觀察組95%（19/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.710，P ＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術(shù)前后腦部血流比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月的Vm 均較術(shù)前明顯升高（P ＜0.05），PI 較術(shù)前明顯降低，（P ＜0.05）；觀察組術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月的Vm 明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05），PI 明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者近期療效及遠(yuǎn)期療效比較[n（%）]

表5 兩組患者手術(shù)前后腦部血流比較

表5 兩組患者手術(shù)前后腦部血流比較

注：與術(shù)前比較，aP ＜0.05；與術(shù)后1 個(gè)月比較，bP ＜0.05

組別 n Vm（cm/s） PI術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 20 37.12±2.16 56.50±2.70a 71.42±4.25ab 1.50±0.12 0.95±0.11a 0.90±0.12ab觀察組 20 37.24±2.23 60.62±2.95a 80.13±4.28ab 1.48±0.12 0.88±0.10a 0.75±0.08ab t 0.353 4.454 6.146 0.236 3.402 5.786 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者入院至手術(shù)完成時(shí)間及再出血情況

對(duì)照組和觀察組入院至手術(shù)完成時(shí)間分為（200.6±20.4）min 和（208.2±15.8）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.967，P ＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后再出血率為25%（5/20），觀察組術(shù)后再出血率為5%（1/20）,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.137，P ＞0.05）。

3 討論

腦出血是高血壓引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于40 歲以上的中老年患者，是一種高致殘率及高致死率的疾病，對(duì)患者的生命健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生極大威脅。腦疝是由于腦出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓劇增，腦干受損所致，臨床預(yù)后較差。手術(shù)是HCH 合并腦疝的主要治療手段， Nayak 等[6]研究表明微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除手術(shù)治療HCH 合并腦疝能有效降低患者的死亡率。國(guó)內(nèi)學(xué)者[7-8]報(bào)道高血壓性腦出血合并腦疝患者先進(jìn)行血腫微創(chuàng)穿刺急救，再行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，結(jié)果顯示，患者致死率和致殘率顯著下降，臨床療效顯著提高。臨床療效確切，可作為高血壓基底節(jié)區(qū)出血腦疝行之有效的辦法。目前，國(guó)內(nèi)雖可見開顱術(shù)結(jié)合微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)搶救顱腦損傷腦疝的研究報(bào)道，但針對(duì)高血壓腦出血并腦疝患者的研究報(bào)道較少。本研究通過本院收治的20 例HCH 合并腦疝患者采用微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除去骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行治療，并與常規(guī)開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行對(duì)比，觀察兩組患者近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后差異，旨在為患者的康復(fù)選擇最佳術(shù)式。

研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月的ADL 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且明顯低于對(duì)照組，術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月QOL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組。表明微創(chuàng)穿刺術(shù)聯(lián)合開顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血合并腦疝能有效提高患者日常生活能力及術(shù)后生活質(zhì)量，這是由于開顱減壓術(shù)前進(jìn)行微創(chuàng)穿刺術(shù)能夠快速降低顱內(nèi)高壓，有助于緩解血腫對(duì)于周圍腦組織產(chǎn)生的壓迫，減輕腦出血血腫所致的繼發(fā)性變化和損傷，從而達(dá)到增加治療療效和提升生存質(zhì)量的重要目的，與文獻(xiàn)[9-10]相符。

Qin 等[11]表明，傳統(tǒng)開顱減壓術(shù)患者需要先進(jìn)行全身麻醉，且在術(shù)前需要充足的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)和準(zhǔn)備，從入院到實(shí)施血腫清除術(shù)仍需80min 左右，對(duì)于急需減壓手術(shù)治療的患者較為不利，盡管實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)后臨床預(yù)后仍然較差，具有較高致死率，且部分患者在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)即可能死亡，因而，對(duì)于高血壓腦出血合并腦疝患者盡快緩解由于血腫壓迫而形成的腦疝是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵，而在術(shù)前聯(lián)合微創(chuàng)穿刺術(shù)正好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開顱清除手術(shù)產(chǎn)生的時(shí)間缺陷，為搶救合并腦疝的患者爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。王常偉等[12]研究認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間＞72 h 是患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，早期手術(shù)能夠及早解除血腫的壓迫效應(yīng)，降低腦組織的不可逆損傷程度，進(jìn)而有助于改善預(yù)后。馬穎等[13]認(rèn)為超早期（6h 以內(nèi)）手術(shù)時(shí)患者腦出血尚未完全停止，穿刺引流會(huì)使出血灶周圍壓力驟然降低，加劇原有出血，建議微創(chuàng)穿刺術(shù)最佳手術(shù)時(shí)間應(yīng)為6 ～24h，本研究病例發(fā)病至治療時(shí)間為7 ～24h。魏璐城等[14-15]研究認(rèn)為，短時(shí)間內(nèi)大量抽吸血腫會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速下降，不僅會(huì)引發(fā)再出血風(fēng)險(xiǎn)，且也可能因二次損傷加重病情，因而首次抽吸量根據(jù)患者病程而定，并結(jié)合患者實(shí)際情況，首次抽吸量是原血腫量的30% ～ 50%，本研究病例首次抽吸量控制在原血腫量的1/3。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6 個(gè)月的臨床預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明微創(chuàng)穿刺術(shù)聯(lián)合開顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血合并腦疝能明顯改善臨床預(yù)后。

研究顯示，腦出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，會(huì)引起患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度均顯著減慢[16]，當(dāng)顱內(nèi)壓大于收縮壓時(shí)，收縮期血流明顯下降，血流信號(hào)明顯微弱，顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，可導(dǎo)致腦灌注嚴(yán)重不足，出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)消失[17]。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月的Vm 均較術(shù)前明顯升高，且明顯高于對(duì)照組，PI 較術(shù)前明顯降低，且明顯低于對(duì)照組。提示微創(chuàng)穿刺術(shù)聯(lián)合開顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血合并腦疝能更快降低顱內(nèi)壓，及時(shí)切斷顱內(nèi)高壓所致的惡性循環(huán)，改善患者的腦血流，減輕缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，降低腦細(xì)胞損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月的臨床總有效率均明顯高于對(duì)照組，表明實(shí)施微創(chuàng)穿刺術(shù)聯(lián)合開顱血腫清除手術(shù)能獲得更佳的遠(yuǎn)期療效，與文獻(xiàn)[18]研究相符。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是治療高血壓腦出血合并腦疝的新技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短、安全高的特點(diǎn)，為后期手術(shù)爭(zhēng)取更多時(shí)間，減少腦組織繼發(fā)性損傷，但是單純的微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后血腫周圍半暗帶不能及時(shí)供血，導(dǎo)致缺血缺氧級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致病情加重，需聯(lián)合開顱減壓術(shù)以解除腦部血腫對(duì)患者腦實(shí)質(zhì)的壓迫，進(jìn)而更好控制顱內(nèi)壓，本研究結(jié)果表明微創(chuàng)穿刺術(shù)聯(lián)合開顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血合并腦疝能有效改善腦血流情況及減輕神經(jīng)功能缺損，提高臨床近期療效及遠(yuǎn)期療效，改善臨床預(yù)后及生活質(zhì)量，是搶救高血壓腦出血突發(fā)腦疝患者的有效方法。