助產(chǎn)士參與產(chǎn)前門診對產(chǎn)婦分娩認(rèn)知行為的改善作用

陳 雅 林海艷 羅抗封 馬信姬 姚娟娟

粵北人民醫(yī)院，廣東韶關(guān) 512026

我國剖宮產(chǎn)率超過世界衛(wèi)生組織推薦上線（15%）的三倍，高剖宮產(chǎn)率會增加并發(fā)癥發(fā)生率，且手術(shù)后還會引起盆腔炎、腸粘連、盆腔粘連以及子宮內(nèi)膜異位癥等，風(fēng)險高于自然分娩的產(chǎn)婦，且新生兒并發(fā)癥方面的發(fā)生率也高于自然分娩[1-2]。從目前剖宮產(chǎn)率研究情況來看，其發(fā)生率持續(xù)上升不僅是醫(yī)學(xué)問題，社會因素也起著同等重要的作用。如何減少社會因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)是目前醫(yī)學(xué)及社會關(guān)注的重要問題。基于此，筆者以助產(chǎn)士參與產(chǎn)前門診的模式，對我院收取的產(chǎn)婦進(jìn)行隨機(jī)對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院產(chǎn)科門診在2017 年9 月～2018 年5月收取的360 例產(chǎn)檢產(chǎn)婦資料，在知情同意的基礎(chǔ)上將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各180例。對照組年齡21～34歲，平均（27.5±2.1）歲，體重54 ～83kg，平均（71±2.5）kg，孕周25 ～39 周，平均（38.5±0.4）周；研究組年齡22 ～40 歲，平均（28.8±2.3）歲，體重58 ～84kg，平均（69±2.1）kg，孕周25 ～38 周，平均（37.5±0.4）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18 ～40 歲，妊娠婦女；（2）無絕對剖宮產(chǎn)指征；（3）單胎，孕周在24 周以上；（4）骨盆外測量正常；（5）家屬及患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病史；（2）妊娠合并嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）溝通障礙。

1.3 方法

對照組采用門診常規(guī)產(chǎn)檢及宣教，研究組采用助產(chǎn)士參與產(chǎn)前門診的模式，具體內(nèi)容為：建立個性化孕期管理檔案，分段對孕婦進(jìn)行系統(tǒng)的指導(dǎo)，宣教方法多樣。助產(chǎn)士對孕婦的連續(xù)心理支持及情感交流，指導(dǎo)孕期及產(chǎn)時產(chǎn)后心理調(diào)適。

1.3.1 孕早期體重管理 根據(jù)孕婦的身高、體重等計算出其BMI，若BMI ＜18.5kg/m2則為體重不足，需要控制在18.5 ～24.9kg/m2，若BMI 為25.0 ～29.9kg/m2則為超重，需根據(jù)孕期體重增長標(biāo)準(zhǔn)范圍指導(dǎo)，安排孕婦每天食物的分配和量，指導(dǎo)運(yùn)動與作息，指導(dǎo)按時參加精品課程及孕婦學(xué)校課程。

1.3.2 孕中晚期 （1）核定預(yù)產(chǎn)期，為產(chǎn)婦講解流程，讓產(chǎn)婦增加分娩體驗，避免臨產(chǎn)時的緊張與焦慮。（2）管理體重，調(diào)整飲食。讓產(chǎn)婦學(xué)會BMI 計算方法后對自己的體重進(jìn)行管理，孕中期胎兒進(jìn)入快速生長發(fā)育期，如果飲食結(jié)構(gòu)不合理就會出現(xiàn)超重或者營養(yǎng)不良情況。以營養(yǎng)學(xué)知識為指導(dǎo)，每日的谷類、薯類和雜豆350 ～450g，其中雜糧攝入量不少于1/5；蔬菜類300 ～500g，綠葉菜占2/3，蛋白奶制品類300 ～500g，蛋白質(zhì)的含量是占總能量的20%左右的，優(yōu)質(zhì)蛋白的量要求占總蛋白質(zhì)量的1/3 以上。根據(jù)產(chǎn)婦情況制定詳細(xì)的飲食計劃。（3）制定分娩計劃，指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)護(hù)。（4）指導(dǎo)孕婦及其家屬制定個體化分娩計劃。（5）進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識的咨詢與指導(dǎo)。（6）預(yù)約分娩專業(yè)知識上課。產(chǎn)時自由體位、分娩坐球、lamaze 呼吸法、無痛分娩指導(dǎo)。（7）晚期運(yùn)動指導(dǎo)。衣著寬松、舒適，穿防滑鞋，運(yùn)動時間以半個小時為宜，同時自測胎動，運(yùn)動項目以散步、孕婦體操為首要選擇。（8）告知孕婦入院程序及需準(zhǔn)備的物品文件[4-5]。

1.3.3 強(qiáng)化溝通管理 于不同孕周階段（孕24 ～27+6周、孕28 ～31+6周、孕32 ～36+6周、孕37 ～41 周）對孕婦進(jìn)行指導(dǎo)和溝通，觀察其心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)。早期建立友好關(guān)系，指導(dǎo)營養(yǎng)攝入方法和運(yùn)動，中期告知孕婦自然分娩的相關(guān)知識及益處，做好心理建設(shè)，了解孕婦的基本信息，做好個性化解答指導(dǎo)。孕晚期講解并發(fā)癥、如何調(diào)節(jié)產(chǎn)后心理，個性化解答等，同時為產(chǎn)婦講解新生兒的相關(guān)護(hù)理知識。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局、分娩知識問卷評分、心理狀態(tài)。

分娩結(jié)局：正常陰道分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及新生兒體重。

分娩知識問卷評分：19 個條目，分值0 ～19分，主要項目為基本知識、何時住院分娩、生理認(rèn)知、心理認(rèn)知、知識來源。分值與產(chǎn)婦分娩知識掌握程度呈正比[6-7]。

愛丁堡產(chǎn)后憂郁量表（EPDS）：以此量表對產(chǎn)婦的心理狀態(tài)進(jìn)行評估。包含10 個條目，每個條目分為4 個等級，單項分值為0 ～3 分，總分值為0 ～30 分，臨界值為9.5 分[8-9]。

統(tǒng)計產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩結(jié)局比較

研究組新生兒體重為（2.98±0.07）kg，對照組為（3.52±0.03）kg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=95.130，P ＜0.05）；于分娩結(jié)局方面，研究組正常陰道分娩率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組分娩結(jié)局比較[n（%）]

2.2 兩組分娩知識問卷評分比較

研究組分娩知識問卷評分為（17.8±1.2）分，對照組為（14.2±0.8）分，研究組與對照組比較顯著較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=42.792，P=0.000）。

2.3 兩組產(chǎn)后心理狀態(tài)比較

研究組EPDS 平均分值為（6.12±2.31）分，對照組為（10.03±2.70）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.763，P ＜0.05）。

2.4 兩組純母乳喂養(yǎng)情況比較

對照組純母乳喂養(yǎng)149 例，占82.78%；研究組純母乳喂養(yǎng)162 例，占90.00%；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.992，P=0.046）。

3 討論

助產(chǎn)士門診是產(chǎn)房的一項延續(xù)性服務(wù)，是一項無縫隙的產(chǎn)科服務(wù)，能全方位滿足孕產(chǎn)婦的需要，拉近醫(yī)護(hù)與孕產(chǎn)婦之間距離。同時，這種服務(wù)模式對助產(chǎn)士有了更高的要求，除了要求助產(chǎn)士掌握嫻熟的傳統(tǒng)助產(chǎn)技能以外，亦要求助產(chǎn)士具有提供信息、情感支持的能力，促使助產(chǎn)士全方位的發(fā)展，提升工作能力、增加幸福指數(shù)[10-12]。

我院助產(chǎn)士門診設(shè)立于產(chǎn)檢門診單間診室，且成立助產(chǎn)士門診小組：由護(hù)長及護(hù)師職稱以上的產(chǎn)房高級責(zé)任助產(chǎn)士組成。人員資質(zhì)要求如下：（1）具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；（2）取得助產(chǎn)技術(shù)的母嬰保健技術(shù)考核合格證書；（3）從事助產(chǎn)專業(yè)工作10 年以上，或具有中級及以上技術(shù)職稱，或?qū)？浦a(chǎn)士職稱；（4）接受專業(yè)培訓(xùn)，具有營養(yǎng)相關(guān)知識和識別妊娠高危因素及應(yīng)急處理的能力；（5）具有一定的人際溝通與宣教技巧能力，由此確保助產(chǎn)士的專業(yè)性。同時，產(chǎn)科微信公眾號，每周推送相關(guān)助產(chǎn)知識，孕期管理，分娩指導(dǎo)，及門診服務(wù)內(nèi)容及課程安排，營造一種大家庭的微信公眾號。同時宣傳助產(chǎn)士群體，讓大家對助產(chǎn)工作有更多的認(rèn)識。許宇鈴等[13]在研究中以Apgar 標(biāo)準(zhǔn)對新生兒進(jìn)行評分，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新生兒在出生后1、5、10min，其評分呈階梯式增長，5、10min 后實施助產(chǎn)士強(qiáng)化溝通與行常規(guī)護(hù)理的新生兒Apgar 評分差距較大，由此可見助產(chǎn)士強(qiáng)化溝通的重要性。本研究中，助產(chǎn)士參與到產(chǎn)前門診，其中一項即為強(qiáng)化溝通。但本文未采用Apgar 評分標(biāo)準(zhǔn)，而是從產(chǎn)婦分娩結(jié)局、分娩知識問卷評分、產(chǎn)婦心理狀態(tài)、新生兒體重等指標(biāo)進(jìn)行評價。在研究中，有超過70%的產(chǎn)婦出現(xiàn)體重增長過快情況，其中有1 例孕婦在27 周時首次接觸助產(chǎn)士門診，體重已經(jīng)增加16kg，超出孕期體重增長標(biāo)準(zhǔn)范圍，助產(chǎn)士通過對其進(jìn)行體重管理，安排孕婦每天食物的分配和量，指導(dǎo)運(yùn)動與作息，讓其按時參加精品課程及孕婦學(xué)校課程，最終自然分娩，新生兒體重3.5kg。提示助產(chǎn)士參與產(chǎn)前門診可以有效提高產(chǎn)婦的分娩知識，改善產(chǎn)前認(rèn)知行為，降低超重新生兒比例，本研究中，研究組新生兒的平均體重比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。同時，研究組的孕婦剖宮產(chǎn)率為23.9%，對照組為56.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。這與彭艷俊等[14]的研究相一致。廖紅等[15]在研究中認(rèn)為，對產(chǎn)婦實施護(hù)理干預(yù)（知識宣教和溝通）可以降低剖宮產(chǎn)率，與本研究結(jié)果一致。

母乳是新生兒天然而健康的食物，純母乳喂養(yǎng)對新生兒正常生長、發(fā)育有重要幫助。本研究中，研究組純母乳喂養(yǎng)率90.00%明顯高于對照組的82.78%（P ＜0.05），由此可見，助產(chǎn)士參與產(chǎn)前門診，能夠加深產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)重要性的認(rèn)知，提高其依從性，這對母嬰均有助益。

女性在經(jīng)歷妊娠、分娩的整個過程之后，身體會虛弱、疲憊不堪，且精神、心理狀態(tài)也會受到影響而發(fā)生變化，嚴(yán)重者會出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁。目前，產(chǎn)后抑郁癥的檢出率逐年上升，評估產(chǎn)婦心理狀態(tài)的量表有很多，但彼此之間存在較大的差異性，導(dǎo)致結(jié)果缺乏代表性和準(zhǔn)確性。EPDS 則因為其簡單易用、針對性強(qiáng)、檢出率高的的特點被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后抑郁癥的評估中。本研究中采用此量表對產(chǎn)婦進(jìn)行自評，且助產(chǎn)士于分娩前通過對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、新生兒護(hù)理知識講解等緩解產(chǎn)婦負(fù)面情緒。結(jié)果顯示：研究組EPDS 平均分值低于臨界值，對照組則高于臨界值，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。但本研究中未將產(chǎn)后抑郁癥視為重點觀察指標(biāo)，且屬于單中心研究，具有一定局限性，可另行研究，觀察產(chǎn)后抑郁癥發(fā)作的影響因素及有效措施。

綜上所述，助產(chǎn)士參與產(chǎn)前門診可改善產(chǎn)婦分娩認(rèn)知行為，降低剖宮產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦心理狀態(tài)，值得推廣。