椎體成形日間手術的應用探討

胡向陽 胡可君 李建鋒 朱慧強 歐陽紅先

廣東省清遠市清城區人民醫院骨科，廣東清遠 511500

日間手術模式是指擇期手術患者有計劃的安排住院，當日手術，住院24 h 內出院的一種手術模式[1-3]，其特點是治療過程快捷、安全。日間手術模式在歐美發達國家開展已有一百多年歷史，1909 年蘇格蘭小兒外科醫生Nicoll 最早報道了近9000 例基于日間手術模式下開展的小兒外科手術。20 世紀80 年代以來日間手術量在歐美國家呈穩步上升趨勢，到2011 年在丹麥、西班牙、瑞典等國家日間手術占擇期手術的比例分別達到89%、87%和80%。2015 年國家衛生計生委下達通知，2020 年前我國日間手術需占擇期手術的20% ～ 30%。

椎體成形術（PVP）是治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的常用手術方案。該手術采用微創穿刺的手術方式，術后積極抗骨質疏松治療。同時，該手術需要在C 臂透視下完成，難以在普通門診手術室完成。因此，積極開展該手術治療的日間手術治療，椎體成形日間手術在嚴格控制適應證的情況下，具有節約醫療資源、安全高效、方便快捷的特點。我院2017 年開始有計劃的開展了PVP 的日間手術治療[2]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2019 年2 月在我院骨科就診的診斷為骨質疏松性椎體壓縮性骨折，需要行PVP 椎體成形術的患者。采用隨機數字表法將其分為對照組與實驗組。

納入標準：（1）患者有較好的依從性，無明顯溝通、交流障礙；（2）結合癥狀、體征及完整的影像學資料，患者明確診斷為骨質疏松導致的單節段胸/腰椎壓縮性骨折；（3）無明顯心肺功能疾病、無嚴重并發癥、美國麻醉醫師協會（american society of anesthesiologist，ASA）分級＜Ⅲ級患者；（4）離院后家屬可幫助觀察、報告、聯絡及協助患者日常生活；（5）腰椎骨密度測定T ＜-2.5D，椎體骨折3 個月內；（6）X 線、CT 檢查明確椎體骨折，20%≤椎體壓縮≤60%，椎體后壁基本完整，病變節段與臨床檢查一致；（7）MRI 示傷椎T1 相低信號，T2 相及STIR相高信號；（8）術前沒有脊髓或神經根受損的癥狀和體征；經本院倫理協會批準，患者及其家屬了解日間手術過程和利弊，愿意接受日間手術治療，根據患者意愿，必要時可以及時調整為住院患者，并簽訂知情同意書。排除標準：（1）患者依從性較差，術后未按醫囑行相關保護；（2）患者存在凝血功能障礙、椎體骨髓炎的患者；（3）脊柱的腫瘤導致病理性骨折或廣泛椎體骨質破壞，椎體塌陷：如侵襲性的椎體血管瘤、椎體溶骨性轉移瘤；（4）患者心肺功能差，有嚴重并發癥，ASA 評分≥Ⅲ級；（5）患者存在多節段責任椎體壓縮性骨折；（6）未明確的病因的椎體骨折；（7）椎體塌陷或腫瘤擴散所致椎管受壓或壓迫神經根。

出院標準：術后第1 天上午8：30 完成術后ODI 評分、VAS 評分、療效評價、影像學指標。我院日間手術的出院標準為：（1）麻醉后離院評分標準（postanesthesia dischargescore，PADS）總分為10 分，此評分需≥9 分方可出院。各項生命體征平穩，傷口無明顯腫脹及滲血；（2）術后疼痛VAS 評分＜3分；（3）無需進一步處理的手術并發癥，或相關癥狀經過休息后明顯緩解；（4）飲食后無明顯不適，大小便正常，患者可自行活動；（5）患者有陪床看護和照顧。兩組患者的術前一般資料，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療情況

實驗組：患者在門診診斷明確，在門診完成影像學及抽血檢查，符合納入標準及排除標準，同意進入日間手術治療。給予辦理預約時間入院，住院當天上午辦理住院，下午行PVP 手術治療，術后囑返回病房休息，在病房住院留觀1 晚，第二日早上評估是否符合日間手術出院標準。符合標準者盡量在入院24h 內辦理出院，如患者病情變化不可控及時退出日間手術管理并調整為常規住院患者，必要時請相關科室會診或轉專科治療。

對照組：入院后才完成相應術前檢查，如檢查有異常或心肺功能差，暫不適宜手術患者，請相關專科會診或轉科治療，待無手術禁忌征再預約擇期手術治療。術中方式同實驗組，術后符合出院標準，即可出院門診診斷明確后即辦理住院。

手術情況：所有患者手術均在局麻下進行，術前無需禁飲食。手術簡要過程如下：（1）C 臂透視定位手術椎體節段，在穿刺點的體表投影處標記，0.1%利多卡因局麻成功后，在定位點處穿刺；（2）C臂透視下穿刺針進入骨折椎體，確認位置良好后調制骨水泥，通過推桿將骨水泥注入椎體內，C 臂透視檢測骨水泥在椎體內彌散的情況；（3）骨水泥完全凝固約15min，待骨水泥完全凝固后拔出穿刺針，壓迫傷口止血，包扎傷口，手術完畢。

術后處理：術后返回病房臥床休息，術后即可飲水及進食，術后6h 可下地活動。根據患者情況，適當予以口服止痛藥緩解術后穿刺口疼痛。

出院后予藥物骨化三醇1 粒qd；鈣爾奇1 粒qd；阿侖磷酸鈉1 粒q1w。配合適當物理治療、康復訓練、運動療法。

1.3 觀察指標

隨訪患者2 個月。病例系統中統計兩組患者的住院天數、住院總費用、并發情況及出院后2 個月內再住院率。出院時及1 個月門診隨訪時調查患者的主觀滿意度，采用李克特5 分量表（Likert scale），對手術、護理、知情同意、總體醫療質量進行評價，5分：非常滿意；4 分：滿意；3 分：一般，2 分：差，1分：非常差。該簡單的評分表由門診護士獨立完成，患者匿名評價，僅統計兩組總體資料。入院時及出院后1 個月隨訪統計患者的VAS 評分及ODI 評分。比較兩組患者的臨床療效。判斷標準[4-6]：（1）顯效：患者治療后臨床癥狀完全消失，且功能組織恢復正常。（2）有效：患者經治療后，臨床癥狀基本消失，且功能組織基本恢復正常。（3）無效：上述指標均未達標。顯效率+有效率=有效率。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS18.0 對數據進行統計分析，滿意度調查為等級資料，采用秩和檢驗；住院費用、住院時間、VAS 評分及ODI 評分為計量資料，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院費用比較

實驗組患者的住院總費用明顯低于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者住院費用比較，元）

表2 兩組患者住院費用比較，元）

組別 n 住院總費用實驗組 30 11083.65±1577.01對照組 30 13150.11±2099.69 t 4.310 P 0.000

2.2 兩組患者住院時間、VAS評分及出院評分比較

兩組患者在術前的VAS 評分及ODI 評分比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），術后實驗組患者的住院時間短于對照組（P ＜0.05），兩組患者的VAS 評分及ODI 評分均降低，與術前比較，P ＜0.05；但是實驗組術后VAS 評分及ODI 評分與對照組比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組患者住院時間、VAS評分及ODI評分的比較

表3 兩組患者住院時間、VAS評分及ODI評分的比較

組別 n 住（院d時）間手術前VA手S評術后分 （分）t P 手術前OD手I評術分后（ 分）t P實驗組 30 2.52±0.17 7.89±2.11 2.82±1.33 11.134 0.000 42.33±3.26 18.43±2.36 32.527 0.000對照組 30 3.34±0.68 7.91±2.32 2.79±1.42 10.310 0.000 43.14±3.34 18.52±2.41 32.741 0.000 t 6.408 0.035 0.084 0.951 0.146 P 0.000 0.972 0.933 0.346 0.884

2.3 兩組患者住院并發癥及出院后2個月再住院率比較

兩組患者均未出現手術相關嚴重的并發癥，無骨水泥過敏、肺栓塞、脊髓神經損傷等情況發生。兩組患者均未出現院內感染、中風、下肢靜脈血栓形成等并發癥。兩組患者2 個月內均有3 例因再發骨折而再次住院情況。

2.4 兩組患者隨訪滿意度比較

兩組患者滿意度有統計學差異（P ＜0.05），該結果提示在治療效果相同的情況下，兩組患者的治療滿意度有差異。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

2.5 兩組患者治療效果比較

觀察組治療有效率與對照組相當，兩組比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療效果比較

3 討論

3.1 開展椎體成型術日間手術的可行性

椎體壓縮性骨折是老年人最常見的骨質疏松性骨折。椎體壓縮導致腰背痛、脊柱后凸畸形及駝背，嚴重影響老年人生活質量。椎體成形術是目前治療骨質疏松性壓縮性骨折的主要治療手段，該手術開展日間手術的優勢如下：（1）操作簡單，一般熟練操作可在30min 內完成；（2）穿刺操作，無手術切口，局麻下完成，避免手術切口及麻醉的相關并發癥；（3）手術并發癥主要在術中發生，較少術后遲發的相關并發癥，術后短時間（＜6h）觀察后患者可以出院；（4）手術需要X 線透視，無法在門診簡易手術室完成；（5）從兩組分別進行日間手術及傳統手術的治療效果是相當的，并未造成嚴重并發癥；（6）從兩組患者對兩種治療模式，很明顯日間手術的患者滿意度高于傳統的模式。回顧既往研究，關于椎體成形術的日間手術國內上未見報道，綜合以上幾點原因，該項目在國內首次開展椎體成形術的日間手術治療。

3.2 開展椎體成形術日間手術的優點

兩組的術后ODI 評分及VAS 評分結果提示兩組患者在術后治療效果無明顯差異，但滿意度統計差異。所有患者中，在開展早期及患者傳統觀念的影響，部分患者要求延期出院，其他均在住院后24h內出院。該結果提示縮短椎體成形術患者的住院時間是可行的。同時，日間手術治療明顯縮短住院時間、降低住院費用[7-9]。日間手術的患者人均比住院患者節省2067 元。該結果同其他既往的研究均相同，提示日間手術可以節省醫療資源。

3.3 開展椎體成形術日間手術的安全性

兩組患者均未發生術中及術后的嚴重并發癥，該結果也提示椎體成形術24h 內出院是安全的，但需要注意的是椎體成形術的治療對象均為老年患者，所有納入該研究的患者均排除嚴重內科疾患，日常生活可以自理的患者。對于既往中風、或伴有嚴重心血管系統疾病的患者，采用椎體成形術后的臥床時間可能明顯增加，同時臥床相關的并發癥例如肺部感染、中風、心力衰竭等可能會增加。因此，我們認為對于該部分患者需要行椎體成形術的，日間手術的開展尚需進一步研究[10-12]。

3.4 開展椎體成形術日間手術的注意事項

需要開展椎體成形日間手術，尚有注意事項如下：（1）因本次研究對象均為老年患者，家屬無法陪護的患者、伴有其他內科疾病的患者被排除本次研究，因此，對于這部分患者如何開展日間手術上需要進一步研究，我們認為良好的醫療轉診體系，例如上級醫院與社區醫院、上級醫院與老人院、療養院的對口轉診機制健全的情況下才能良好的開展；（2）椎體成形術明確診斷需要行MR 檢查，24h內完成出入院需要患者門診完成MR 及X 線檢查，因門診無法報銷，患者需承擔門診檢查費用；（3）因日間手術需要預約住院，需要患者更多次的往返醫院，但壓縮性骨折患者行動不便，因此患者轉運也成為患者及家屬負擔[13-16]。

綜上所述，對于身體狀況良好的椎體壓縮性骨折患者，采用椎體成形術日間手術治療安全便捷、可縮短住院時間、節省住院費用，適合在廣大醫院中積極開展。