早期合理腸內外聯合營養對重型顱腦損傷術后昏迷患者營養狀況的影響研究

葉錦歡 林立超 楊建雄 葉志其

廣東省河源市人民醫院神經外科，廣東河源 517000

重型顱腦損傷多由暴力引起顱腦組織的嚴重損傷所致，出現惡心嘔吐、昏迷、肢體偏癱、意識或感覺障礙等，患者多通過手術解除顱內壓迫、清除病變組織等，但由于病情嚴重，術后可持續昏迷狀態。臨床研究顯示，由于重型顱腦損傷術后昏迷患者進食受限，機體腎上腺皮質激素釋放增多，導致機體處于過度應激狀態，對營養物質的分解代謝明顯增加，加之手術、創傷組織修復等，引起機體能量消耗增加[1]。若無及時的營養補充，顱腦損傷患者每周會丟失約體重的15%，當體重丟失30%甚至更高時，死亡率會上升。因此，早期給予充足營養、糾正代謝紊亂，對促進機體功能修復、增強機體免疫力、減少胃腸功能紊亂及肺部感染的發生率、降低死亡率等有重要臨床意義。單純腸內營養容易出現營養不足或腹脹腹瀉、嘔吐、食物反流等并發癥，而采用腸內外聯合營養，能減輕腸胃負擔，解決腸胃不耐受的問題，又能充分補充營養，確保了機體營養狀態[2]。本研究進一步分析早期合理腸內外聯合營養對重型顱腦損傷術后昏迷患者營養狀況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016 年1 月～2019 年6 月在我院神經外科治療的60 例重型顱腦損傷術后昏迷患者隨機分為兩組。觀察組30 例，男17 例，女13 例，年齡5 ～67歲，平均（41.4±9.6）歲，平均病程（2.1±0.8）d；對照組30 例，男16 例，女14 例，年齡8 ～69 歲，平均（41.8±10.2）歲，平均病程（2.4±1.0）d；納入標準：所有患者均符合《神經外科危急重癥診治指南》[3]中重型顱腦損傷診斷標準，入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分在3 ～8 分，均行急診開顱手術，絕大多數患者同時行氣管切開術改善通氣，術后昏迷時間超過7d，不能自行進食；其中，腦挫裂傷合并急性硬膜外血腫11 例、腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫24 例、腦挫裂傷合并腦內血腫9 例、彌漫性軸索損傷/腦腫脹6 例、急性硬膜下血腫合并彌漫性軸索損傷10 例；排除合并其他重要臟器損傷、有嚴重胃腸道疾病病史以及代謝性疾病病史；兩組患者的年齡、性別、顱腦損傷類型等比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組單用腸內營養支持，于術后24 ～48h內留置胃管，用營養泵鼻飼注入腸內營養乳劑，保持25 ～30mL/h 的速度，根據患者胃潴留及胃腸功能情況逐漸增加滴速，直至達到80 ～ 100mL/h 的速度，或使用注射器直接從鼻胃管分多次緩速注入，從500mL/d 的量逐漸遞增至1500 ～2000mL/d[4]。若鼻飼期間發生腹瀉、誤吸、返流等癥狀，應暫停鼻飼或減慢輸注速度，待癥狀消失后再給予正常腸內營養治療[5]。觀察組采用早期合理腸內外聯合營養，于術后24h 內留置胃管，盡量把胃管末端置入幽門處，每次鼻飼前測量胃潴留量，在胃潴留量不足150mL 且無胃腸道癥狀的情況下才能鼻飼行腸內營養支持，以12 ～16h/d 的速度勻速泵注腸內營養乳劑，或使用注射器直接從鼻胃管分多次緩速注入[6]。每間隔3 ～4h 檢查1 次胃潴留量，鼻飼后保持半臥位30min；根據Harris-Bendict 公式和Clifton 公式計算患者每日所需營養量，腸內營養不足的部分由腸外營養補充，腸內營養量以所需量的1/4 開始，使患者胃腸功能恢復情況，每日遞增1/4，直至腸內營養遞增達到營養需求量后停用腸外營養[7]；腸外營養使用3L 袋全靜脈混合營養液，成分包括20%中長鏈脂肪乳、18-AA 氨基酸或腸外營養注射液（25）、碳水化合物、維生素、微量元素、電解質等；每日檢測患者血糖，血糖高者使用胰島素控制在7.8mmol/L 左右[8]。兩組均治療14d 后評價療效。

1.3 觀察指標

治療前及治療7d 后檢測各營養指標，包括血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平；血紅蛋白正常值：成年男性120 ～160g/L，成年女性110 ～150g/L；白蛋白正常值：14 歲后38 ～54g/L、成人35 ～50g/L、60 歲后34 ～48g/L；總蛋白正常值60 ～80g/L；日常生活能力量表（ADL）和生活質量量表（QOL）評估生活質量變化，ADL 總分100 分，＜20 分為完全殘疾，21 ～40 分為重度功能障礙，41 ～60 分為中度功能障礙，＞60 分為輕度功能障礙、日常生活基本自理，100 分為日常生活能力良好、無需依賴他人；QOL 總分100 分，80 ～100 分為生活質量良好，60 ～80 分為生活質量尚可，40 ～60 分為生活需要他人照顧，40 分以下生活無法自理，完全依賴他人；治療期間觀察有無惡心嘔吐、胃食管反流、腹脹腹瀉、消化道出血、便秘、肺部感染等并發癥發生以及有無死亡；治療前及治療7、14d 分別評估GCS評分，評價患者預后，GCS 評分共0 ～15 分，輕度昏迷13～14分，中度昏迷9～12分，重度昏迷3～8分，因插管氣切無法發聲的重度昏迷為低于3 分。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS19.0 對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養指標比較

兩組治療前血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平差異無統計學意義（P ＞0.05），觀察組治療7d 后的血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前及治療7d后的營養指標比較g/L）

表1 兩組患者治療前及治療7d后的營養指標比較g/L）

組別 n 血紅蛋白 白蛋白 總蛋白治療前 治療7d t P 治療前 治療7d t P 治療前 治療7d t P觀察組 30 114.3±6.4 103.9±5.4 3.708 ＜0.05 45.7±2.4 43.1±2.5 4.032 ＜0.05 66.7±2.6 64.5±3.8 4.014 ＜0.05對照組 30 113.8±6.5 97.6±5.7 4.457 ＜0.05 45.4±2.6 38.4±2.3 4.986 ＜0.05 66.5±2.8 58.2±3.6 5.013 ＜0.05 t 0.231 4.144 0.121 4.768 0.103 4.947 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者ADL和QOL評分比較分）

表2 兩組患者ADL和QOL評分比較分）

組別 n ADL評分 QOL評分治療前 治療7d 治療14d F P 治療前 治療7d 治療14d F P觀察組 30 21.3±4.7 42.7±3.8 68.9±5.4 7.602 ＜0.05 28.1±5.3 57.6±7.3 68.3±8.4 7.234 ＜0.05對照組 30 20.9±4.3 32.1±4.6 52.6±4.5 5.824 ＜0.05 28.2±5.2 41.4±6.6 57.8±8.2 5.461 ＜0.05 t 0.341 4.796 5.218 0.102 5.039 5.126 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者并發癥發生率及死亡率比較[n（%）]

表4 兩組患者GCS評分比較分）

表4 兩組患者GCS評分比較分）

組別 n 治療前 治療7d 治療14d F P觀察組 30 5.7±1.8 8.2±1.3 11.4±1.8 6.893 ＜0.05對照組 30 5.8±1.9 7.1±1.5 9.2±1.4 5.284 ＜0.05 t 0.131 4.032 4.814 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者ADL和QOL評分比較

兩組治療前ADL 評分、QOL 評分差異無統計學意義（P ＞0.05），觀察組治療7d、14d 的ADL 評分、QOL 評分明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生率及死亡率比較

觀察組惡心嘔吐、胃食管反流、腹脹腹瀉、消化道出血、便秘、肺部感染等并發癥發生率以及死亡率明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者GCS評分比較

兩組治療前GCS評分差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組治療7、14d 后的GCS 評分明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

重型顱腦損傷患者的能量消耗明顯增加，機體呈負氮平衡，可引發低蛋白血癥，不利于術后患者的康復。由于機體處于高分解狀態，蛋白質分解增加40%～50%，尿素氮排出顯著升高，分解代謝越快，神經功能受損越嚴重，GCS 評分越低[9]。因此，早期控制機體高代謝狀態，防止機體貯存的能源耗竭，能減少對組織器官的影響，降低致殘及致死率。

目前，臨床可供選擇的營養方案有腸外營養、腸內營養、腸內外聯合營養等。單純的腸外或腸內營養均有一定局限性。單純腸外營養與人體正常生理代謝的規律不符，無法提供足夠的營養支持[10]。而單純腸內營養則增加了胃腸道負擔，容易引發胃腸功能紊亂，導致胃腸道并發癥及肺部感染幾率升高，反而不利于患者的恢復[11]。腸內外聯合營養通過計算患者的營養需求，從少量腸內營養開始，不足的部分由腸外營養補充，逐步提高腸內營養量，降低腸外營養量，直至過度到完全腸內營養，能有效滿足機體營養需求，又最大限度減輕了腸胃負擔，有利于病情的早期改善[12-13]。臨床研究顯示，重型顱腦損傷早期可出現腸黏膜屏障功能受損。因此早期給予腸內營養能防止胃腸黏膜受損，刺激胃腸蠕動，修復受損胃腸黏膜，糾正營養失衡并促進意識狀態恢復[14-15]。

本研究結果顯示，觀察組治療7d 后的血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平明顯高于對照組（P ＜0.05）；觀察組治療7、14d 的ADL 評分、QOL 評分明顯高于對照組（P ＜0.05）；觀察組惡心嘔吐、胃食管反流、腹脹腹瀉、消化道出血、便秘、肺部感染等并發癥發生率以及死亡率明顯低于對照組（P ＜0.05）；觀察組治療7、14d 后的GCS 評分明顯高于對照組（P ＜0.05）。充分證明重型顱腦損傷術后昏迷患者給予早期合理腸內外聯合營養能有效改善營養狀況，增強機體抵抗力，減少并發癥的發生，促進患者早期從昏迷狀態恢復，改善預后。

綜上所述，早期合理腸內外聯合營養對重型顱腦損傷術后昏迷患者營養狀況有明顯改善作用，促進正氮平衡，利于胃腸道功能的早期恢復，降低并發癥發生率，提升生活質量和生活能力，改善預后，值得在臨床推廣使用。