顯微鏡下小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血的臨床分析探討

方 凱 陳文焰

廣東省肇慶市第二人民醫院神經外科，廣東肇慶 526060

高血壓腦出血屬于高血壓中常見的并發癥，主要是因為高血壓患者腦底小動脈出現病理性變化，其管壁上發生局灶性出血甚至壞死，直接降低血管壁強度，引發局限性擴張，從而出現微小動脈瘤。一旦出現情緒激動或者過度勞動后，其血壓猛然升高，使病變的腦血管破裂后出血，即為高血壓腦出血[1-2]。疾病具有起病驟急、病情復雜、致殘致死率高等特點，明顯增加治療難度，同時給患者帶來嚴重危害。臨床通常采取手術方式進行治療，其中傳統大骨瓣開顱手術較為常見，雖然取得過一定治療價值，減輕相關癥狀，清除血腫，控制病情，但效果并不明顯，術后并發癥較多，預后較差[3-5]。隨后臨床經過研究分析后提出顯微鏡下小骨窗開顱手術效果更好，提升血腫清除率，防止并發癥產生，保障患者身心安全。本研究選取我院2017 年2 月～2019年2 月納入的78 例高血壓腦出血患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年2 月～2019 年2 月納入的78 例高血壓腦出血患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，各39 例。研究組中男24 例，女15 例，年齡45 ～76 歲，平均（52.8±1.4）歲，出血量35 ～60mL，平均（46.58±2.09）mL，基底節區21 例，大腦半球皮質下出血8 例，破入腦室10 例；對照組中男25 例，女14 例，年齡46 ～78歲，平均（53.0±1.3）歲，出血量35 ～60mL，平均（46.90±1.82）mL，基底節區23 例，大腦半球皮質下出血7 例，破入腦室9 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究獲得本醫院倫理委員會批準通過。

納入標準[6]：（1）均符合《王忠誠神經外科學》中疾病的診斷標準，并經過CT、MRI 等檢查確診；（2）家屬均知曉本次研究目的，并自愿加入；（3）資料完整，未中途退出研究者；（4）所有研究對象意識呈現淺昏迷狀態、完全/不完全偏癱，經過GCS（格拉斯哥昏迷）評分結果≤13 分。

排除標準[7]：（1）其他原因造成的腦出血者；（2）研究前經檢查顯示肝腎疾病、凝血功能異常、器官功能障礙或者惡性腫瘤者；（3）手術無法耐受者。

1.2 方法

研究組：采取顯微鏡下小骨窗開顱手術，協助患者采取仰臥位，給予氣管插管靜脈復合麻醉，并利用CT 進行定位，確定血腫最大層面后，在平行外側裂投影線的顳部進行切口，手術入路：采用經顳部顳葉上中回入路，鉆孔后選擇銑刀進行2 ～5cm的骨窗，通過十字或放射狀切開硬腦膜，在皮質乏血管區以腦穿針穿刺證實血腫腔位置，抽吸部分血腫降低顱壓。利用顯微鏡沿穿刺道方向切開腦皮質，進行1cm×1.5cm 的皮質切口，遵照穿刺道直至血腫，顯微鏡下通過調整方向沿各方向清除血腫，選擇電凝止血，徹底止血后止血紗布貼附血腫腔壁。并觀察止血情況后選擇是否放入引流管。骨瓣回納復原。對照組：采取傳統大骨瓣開顱手術，給予氣管插管靜脈復合麻醉，利用CT 觀察后選擇血腫最大層面，在耳前發際內直至顳部擴增的額前部進行切口，同時在顳上回和（或）顳中回血腫距離皮層最淺位置皮質無血管區處切開，利用腦穿針檢查后到達血腫腔，最后在直視下清除血腫，并給予止血操作，殘腔中放入引流管，視術前意識及術畢顱壓、腦搏動情況考慮是否行去骨瓣減壓，結束手術。

1.3 觀察指標

評估兩組治療后的結果，同時記錄手術時長、出血量及住院天數，觀察感染、腹瀉及消化道出血等情況，治療前、治療后1 周、1 個月及3 個月分別進行ADL（日常生活能力）評分調查，對比兩組治療結果。

總有效率：治療后血腫清除超過90%，隨訪三個月內無復發為顯效；治療后血腫清除70%～90%左右，隨訪3 個月內無復發為有效；治療后未達到以上標準為無效。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%[8]。

ADL 評分：總分100 分，＜20 分嚴重功能障礙，生活完全需要依賴；20 ～ 40 分生活需要較大幫助；40 ～60 分生活需要一定幫助；＞60 分生活基本自理[9]。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS18.0 對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總有效率比較

研究組總有效率為87.18%高于對照組的71.79%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組總有效率比較

2.2 兩組手術相關情況比較

研究組手術時長、出血量及住院天數均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關情況比較

表2 兩組手術相關情況比較

組別 手術時長（min） 出血量（mL） 住院天數（d）研究組（n=39） 103.25±5.77 90.21±12.58 12.96±3.21對照組（n=39） 138.14±6.89 151.34±15.64 20.74±2.45 t 24.245 19.020 12.032 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率為7.69%，明顯低于對照組的20.51%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較

2.4 兩組治療前后ADL評分變化比較

治療前兩組的ADL 評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后1 周、1 個月及3 個月研究組的評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后ADL評分變化比較s，分）

組別 治療前 治療后一周 治療后一個月 治療后三個月研究組（n=39） 35.47±5.14 49.28±6.70 61.38±8.04 86.25±6.47對照組（n=39） 36.03±5.28 41.05±6.02 52.45±7.11 72.03±5.25 t 0.475 5.706 5.196 10.658 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來，我國高血壓患病率逐年升高，因此高血壓引發的腦出血發生率也隨之增加，成為臨床上常見的出血性疾病，同時存在較高的致殘率及致死率，受到醫療界重點關注。目前臨床上關于疾病的發生機制尚無明確規定，可能與血壓升高有關，通常在情緒激動或者活動時發病[10-12]。相關數據中顯示[13]，高血壓腦出血患者的出血位置通常處于基底節區，其中部分患者可能伴隨偏癱或者失語等嚴重后遺癥，給患者帶來嚴重后果。但臨床上治療的手術方式較多，不同方式可能造成不同結果，如何選擇成為難題。

臨床治療高血壓腦出血的目的主要是降低顱內壓，清除血腫，減輕梗阻性腦積水現象，防止繼發性腦損傷，促進神經功能恢復，增強日常生活能力。其中傳統大骨瓣開顱手術被廣泛應用于臨床，雖然取得過一定的治療價值，但手術風險較大，可能給患者帶來較大傷害，甚至增加術后水腫發生的風險，從而導致預后較差[14-16]。隨后臨床認為利用顯微鏡實施小骨窗開顱手術效果更好，可降低顱內壓，清除血腫及其對周邊腦組織的壓迫，尤其是在高齡腦萎縮患者中意義重大[17-18]。本研究結果顯示：研究組總有效率為87.18%，明顯高于對照組的71.79%（P ＜0.05）。研究組手術時長、出血量及住院天數均低于對照組（P ＜0.05）；研究組并發癥發生率為7.69%，明顯低于對照組的20.51%（P ＜0.05）；治療前兩組的ADL 評分相比差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后1 周、1 個月及3 個月研究組的評分明顯高于對照組（P ＜0.05），提示研究組總有效率更高，減少恢復時間，防止并發癥產生，保障患者身心安全，促進日常生活能力恢復。小骨窗開顱手術過程中利用腦回的自然縫隙到達血腫腔，使手術操作更加簡便，降低對患者的傷害，同時防止術中對腦組織過度牽拉，避免腦水腫或者血腫等對周邊神經細胞造成傷害，盡可能保護患者腦組織[19-20]。另外利用顯微鏡直視下將血腫清除，保證術野清楚，明確分辨腦組織與血腫的邊界線，選擇電凝止血，防止無效腦暴露及牽拉情況產生，并促進顱內壓快速降低，縮短病情康復時間[21-22]。

綜上所述，顯微鏡下小骨窗開顱手術運用于高血壓腦出血中具有重要意義，促進病情快速恢復，降低創傷，提升日常生活能力，防止并發癥產生，安全性高，值得臨床推廣使用。