三柱強化經皮椎體成形術治療Ⅰ、Ⅱ期Kummell病的療效

李 鵬，高利峰，胡軍華，鄭笑臣，王松茂，徐永輝，侯秀偉，吳廣良

臨床上對于有明顯腰背痛的Kummell Ⅰ、Ⅱ期患者，多主張采用經皮椎體成形術(PVP)或經皮椎體后凸成形術(PKP)治療[1]，雖能達到即刻穩定骨折椎體、緩解疼痛的目的，但由于椎體內裂隙的存在，部分患者骨水泥常需注入椎體裂隙內，存在較高骨水泥滲漏的風險，且骨水泥團塊狀局限分布于椎體裂隙內，與周圍椎體骨小梁耦合不佳，易導致術后療效不佳，遠期易出現骨水泥松動，甚至移位[2-3]。2016年4月～2018年11月，我科采用單側或雙側椎弓根穿刺將骨水泥注入椎體及椎弓根內三柱強化的方式治療34例Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組34例，男10例，女24例，年齡58～82歲。Kummell病分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期13例。骨折部位:T8、T10各1例，T117例，T1212例，L110例，L23例。病程2～13(8.5±2.6)個月。臨床表現：頑固性腰背痛，改變體位時疼痛劇烈。非手術治療4周無效，術前經X線、CT及MRI檢查確診且均為單節段受累。

1.2 治療方法局部浸潤麻醉下手術。患者俯臥位，胸部、髂部墊軟枕，胸腹部懸空，按壓骨折部位試行體位復位。定位傷椎和椎弓根，選擇傷椎椎弓根外上方作為穿刺點，將雙側穿刺針刺入椎體，透視針尖到達椎體后緣，正位透視針尖位于椎弓根內側壁，確定穿刺針未進入椎管，側位透視穿刺針針尖到達椎體前中1/3 時停止進針，再次正位透視確定穿刺針針尖位于椎弓根內側與棘突之間。骨水泥拔絲期時于雙側同時緩慢推注高黏度骨水泥，待椎體裂隙填充滿意，并在傷椎內彌散滿意后雙側緩慢退出穿刺針至椎弓根內，緩慢推注骨水泥，邊推注邊退出穿刺針，必要時雙人操作。透視骨水泥彌散、分布滿意后停止推注骨水泥，拔除穿刺針。如一側椎弓根有骨折，可于對側椎弓根穿刺，經單側椎弓根穿刺推注骨水泥，達到三柱強化(見圖1)。穿刺處無菌敷料覆蓋。骨水泥凝固后返回病房，手術期間全程監護患者生命體征，在穿刺和注入骨水泥時注意觀察患者雙下肢感覺、運動情況，確保無脊髓損傷和壓迫發生。術后臥床休息24 h，術后復查X線片滿意后下床活動，同時進行抗骨質疏松治療，術后3 d出院。

1.3 觀察指標與療效評價記錄手術時間、骨水泥注入量、術中骨水泥滲漏及并發癥情況。采用疼痛VAS評分和ODI評估手術療效；末次隨訪時采用改良MacNab標準評估手術的優良率。

2 結果

手術時間25～45(36.3±4.5) min，傷椎骨水泥注入量為3.5～5.0 ml。術中6例發生骨水泥滲漏，其中骨水泥滲入椎間盤內2例、椎體前上緣3例、椎旁靜脈1例。無脊髓、神經根損傷，無骨水泥過敏反應及心、肺、腦等意外并發癥發生。患者均獲得隨訪，時間6～24(14.1±2.5)個月。患者術后均較術前癥狀明顯改善，腰痛癥狀減輕，VAS評分：術后1 d及1、3、6個月分別為1～5(2.5±1.1)、1～4(1.9±0.7)、1～4(1.5±0.7)、0～3(1.4±0.7)分，均較術前的6～10(8.3±1.2)分顯著降低(P<0.05)。ODI：術后6個月24%～60%(33.9%±8.9%)，顯著低于術前的48%～100%(74.4%±9.7%)(P<0.05)。末次隨訪時，采用改良MacNab標準評定臨床療效：優28例，良6例。

典型病例見圖2、3。

3 討論

Kummell病是一種創傷后的遲發性椎體塌陷，屬于老年骨質疏松性骨折的特殊類型，呈進展性[4-7]。早期椎體受到外傷可發生骨小梁微骨折，后期椎體營養血管受骨折損傷，從而發生骨小梁缺血壞死，導致微骨折修復受阻，另外胸腰段活動度大，不利于骨愈合，多數患者壓縮骨折后未正規治療，在反復外力作用下微骨折持續發展，導致椎體塌陷骨折，嚴重情況下形成后凸畸形或者壓迫脊髓引起神經癥狀。Kummell病的特征性影像學表現是椎體內真空裂隙征，椎體內真空裂隙是椎體內骨壞死吸收后形成的空腔，內有氣體或液體，椎體前中部多見[8]。

Kummell病患者往往疼痛嚴重，以致影響生活質量，對于Ⅰ、Ⅱ期Kummell病應盡早手術治療才能緩解疼痛，并能防止椎體進一步塌陷及遲發性神經損害。但與一般骨質疏松性壓縮骨折相比，Kummell病存在骨水泥滲漏、遠期骨水泥松動甚至移位等問題。Peh et al(2003年)報道，PVP 治療Kummell病的骨水泥滲漏率高達79%，并認為骨水泥滲漏與椎體破裂有關。有研究[3]發現，許多真空裂隙與鄰近椎間盤直接相通或位于椎體前緣，致椎體前部骨皮質不完整，Kummell 病骨水泥滲漏以椎間盤和椎體前部滲漏居多。陳繼良 等[8]報道，PVP 治療Kummell 病的骨水泥滲漏率為34.4%，滲漏部位主要位于椎體前側、椎體側方或椎間盤內。另有研究表明[9]，由于Kummell 病椎體裂隙兩側硬化骨阻擋，椎體強化時骨水泥多填充于裂隙中，較難進入疏松的骨小梁，使骨水泥不能有效錨定骨組織，從而在椎體內呈現邊緣光滑、均勻分布的扁平團塊狀骨水泥，無法維持椎體的穩定性，遠期可導致骨水泥松動甚至移位，引起嚴重并發癥。

我們采用骨水泥三柱強化PVP治療Ⅰ、Ⅱ期Kummell病，改進了以往穿刺僅將骨水泥直接注入骨折處或椎體裂隙內的方法，采用緩慢推注骨水泥，待骨水泥在椎體內彌散滿意后，在雙側或單側椎弓根內也注入骨水泥，達到傷椎三柱強化，避免了骨水泥在椎體內的彌散不佳，使椎體內骨水泥與椎弓根內骨水泥成為整體，類似于置入椎弓根螺釘的機制，增加了骨水泥在傷椎內的錨定面積，可以避免遠期骨水泥移位、松動的風險，同時對傷椎實現了前中后柱的強化。但此改良方法有骨水泥滲漏入椎管的風險，為避免骨水泥從椎弓根滲漏，盡量嚴格采用經椎弓根內穿刺。由于本研究樣本量較小、隨訪時間較短，其結果的可靠性尚需進一步研究證實。

圖1 傷椎椎體三柱強化示意 A.椎體橫斷面;B.椎體側位 圖2 患者，女，73歲，L1椎體Ⅱ期Kummell病，采用經左側椎弓根穿刺三柱強化PVP治療 A.術前X線片、MRI，顯示椎體內裂隙征；B.術后第1天X線片,顯示椎體及左側椎弓根內骨水泥強化；C.術后3個月CT，顯示椎體內及左側椎弓根骨水泥分布 圖3 患者，女，77歲，L1椎體Ⅰ期Kummell病，采用經雙側椎弓根穿刺三柱強化PVP治療 A.術前X線片及CT，顯示L1椎體內裂隙征；B.術后第1天X線片，顯示椎體內及椎弓根骨水泥分布情況；C.術后6個月CT,顯示椎體及椎弓根骨水泥分布情況