全髖關節置換術中內襯高邊放置方位的選擇

張治建，冉學軍，顧崢榮，余 江，胡兆洋

髖關節后外側入路適合絕大多數全髖關節置換術(THA)，其不足之處是術后髖關節后脫位發生率較高[1]。為了降低髖關節后脫位發生率，多數醫師都會將聚乙烯內襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯的后上方。其實臨床THA術中聚乙烯內襯防脫位高邊可以根據需要放置在任何方位上，用以提高髖關節穩定性，減少髖關節各個方位脫位的發生[2]。2010年1月～2016年12月，廣安市廣安區人民醫院骨科和四川大學華西廣安醫院·廣安市人民醫院骨科共計完成1 503例THA，術中根據具體情況在需要的方位放置聚乙烯內襯防脫位高邊，取得了良好的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組1 503例，男750例，女753例，年齡39～85歲。病程6個月～52年。主要表現為髖關節疼痛、跛行、活動范圍部分受限或強直。均行骨盆正位和患側髖關節正、側位X線檢查，患側髖關節行CT或MRI檢查。病因：股骨頭缺血性壞死841例，股骨頸骨折301例，髖臼發育不良266例，髖關節骨關節炎15例，髖關節類風濕性關節炎29例，強直性脊柱炎19例，陳舊性慢性化膿性關節炎靜止期21例，陳舊性髖關節結核穩定期11例。

1.2 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊邆扰P位。采用MOORE入路切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌和臀大肌，顯露大轉子及附著其上的臀中、小肌及外旋短肌群止點；沿轉子間嵴貼骨切斷外旋短肌群，順股骨頸縱軸方向貼股骨頸上方切開，貼股骨頸后方剝離坐股韌帶和關節囊進入關節腔，暴露髖關節后方，顯露股骨頸和頭，內旋大腿脫位髖關節。行股骨頸截骨或修整股骨頸殘端，取出股骨頭。顯露髖臼，清理、磨銼髖臼后外展35°～45°、前傾10°～20°方位置入金屬髖臼杯并用2枚螺釘加固固定，安裝聚乙烯內襯(防脫位高邊預先放置在金屬髖臼杯后上方)。顯露股骨頸截骨面，清理、磨銼近端髓腔，前傾10°～15°植入股骨假體。復位髖關節，檢查其穩定性、活動度、下肢長度及極限活動時是否出現撞擊。測試極限活動時，穩定性良好者將聚乙烯內襯防脫位放置在金屬髖臼杯后上方；屈髖超過90°易發生脫位者將聚乙烯內襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯正后方；容易發生髖關節前脫位者將聚乙烯內襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯前上方；金屬髖臼杯外翻角偏大者(50°)將聚乙烯內襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯正上方。仔細止血，分層縫合切口，重點重建修復后方切開的韌帶、關節囊和外旋短肌群。

1.3 術后處理常規予以預防感染，重視多模式鎮痛及預防深靜脈血栓形成。術后第2天患者扶助行器開始練習下床、站立和室內行走，行走時健側先行，并開始用CPM機進行髖關節康復訓練，每天2次，每次45 min，其余時間可自行加強髖關節屈伸和外展功能鍛煉。出院后囑咐患者6周內屈髖≤90°，6周后屈髖≤120°，3個月內不蹺二郎腿、不下蹲、不自己穿襪子和系鞋帶，盡可能不坐矮凳。為了延長關節使用壽命，盡可能不走遠路、不做重體力勞動、不做高強度體育鍛煉。

2 結果

1 503例患者聚乙烯內襯防脫位高邊具體放置情況：1 407例放置在髖臼杯后上方(屈髖達到110°仍然未脫位的患者)，20例放置在髖臼杯正后方(屈髖超過90°易發生脫位的患者)，25例放置在髖臼杯正上方，51例放置在髖臼杯前上方(其中早期有3例內襯高邊放置在后上方因術后多次發生前脫位，再次手術將內襯高邊調整為前上方)。1 253例獲得隨訪，時間12～60(24±3)個月；其余250例失訪?；颊咝g后患髖疼痛完全緩解，日常生活基本不受限制，對功能狀態滿意。無脫位、松動、感染等并發癥發生。

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，75歲，股骨頸骨折，術中因髖臼杯前傾角偏大測試易發生前脫位，將聚乙烯內襯高邊放置在前上方 A.術前X線片，顯示右側股骨頸骨折；B.THA術后第2天X線片，顯示關節假體位置良好；C.術后11個月X線片，顯示關節假體位置良好

圖2 患者，男，43歲，強直性脊柱炎伴雙側髖關節強直20余年，雙側術中測試因前方軟組織支撐力量不足易發生前脫位，將聚乙烯內襯高邊放置在前上方 A.術前X線片，顯示雙側髖關節強直性脊柱炎；B.THA術后第3天X線片，顯示關節假體位置良好；C.術后18個月X線片，顯示關節假體位置良好 圖3 患者，男，68歲，股骨頭壞死，術中因髖臼杯外翻角偏大，為防止上脫位將聚乙烯內襯高邊放置在正上方 A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死；B.THA術后第3天X線片，顯示關節假體位置良好；C.術后12個月X線片，顯示關節假體位置良好 圖4 患者，男，64歲，陳舊性髖關節化膿性關節炎穩定期50余年，術中前傾角偏小測試易發生后脫位，將聚乙烯內襯高邊放置在正后方 A.術前X線片，顯示右側髖關節陳舊性化膿性關節炎穩定期；B.THA術后第3天X線片，顯示關節假體位置良好；C.術后13個月X線片，顯示關節假體位置良好 圖5 患者，男，45歲，股骨頭壞死，聚乙烯內襯高邊放置在正后方 A.術前X線片，顯示右側股骨頭壞死；B.THA術后第3天X線片，顯示關節假體位置良好；C.術后6個月X線片，顯示關節假體位置良好；D.術后15個月X線片，顯示關節假體位置良好

3 討論

髖關節后外側入路是行THA最為常用的入路，適合絕大多數THA患者，該入路術野暴露良好、損傷小、并發癥發生率低，但其最大的不足之處是術后髖關節后脫位發生率與其它入路相比相對較高。為了減少髖關節后脫位的發生，手術醫師在絕大多數情況下都會將聚乙烯內襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯的后上方，以致于很多年輕和基層骨科醫師都認為聚乙烯內襯防脫位高邊只能放置在金屬髖臼杯的后上方，其實不然。聚乙烯內襯防脫位高邊設計的目的是提高髖關節穩定性，降低髖關節各個方位脫位發生率，而不只是降低髖關節后脫位發生，因此可以放置在任何需要的方位上[2]。

在THA中，因為受患者體位擺放、骨盆傾斜、骨盆和髖臼畸形、髖臼周圍骨贅、髖臼骨缺損、手術醫師經驗等多種因素的影響[3]，金屬髖臼杯外展角、前傾角的安裝時常會發生一些偏差，從而導致髖關節在某個方向相對較易發生脫位。金屬髖臼杯外展角、前傾角在偏差容許的范圍內，如果再次重新調整安裝相對比較麻煩，且固定的牢固性可能會大大下降。如果能夠通過調整聚乙烯內襯防脫位高邊提高穩定性從而預防髖關節脫位發生，問題就變得簡單多了。我們的經驗是：經過術中髖關節各個方位的極限測試，穩定性良好，則將聚乙烯內襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯后上方；如果屈髖超過90°易發生后脫位，則將聚乙烯內襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯正后方；如果金屬髖臼杯前傾角偏大，容易發生髖關節前脫位，就將聚乙烯內襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯前上方；如果金屬髖臼杯外翻角偏大(50°)，就將聚乙烯內襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯正上方。通過靈活調整聚乙烯內襯防脫位高邊，近幾年來我們很少有髖關節術后脫位發生，大大降低了術后髖關節脫位發生率，減輕了患者的痛苦和負擔，減少了醫患糾紛。當然，如果通過調整聚乙烯內襯防脫位高邊還是沒有解決問題，必須重新調整安裝金屬髖臼杯的角度。