前后路聯合鋼板固定技術在骨盆骨折中的應用

王偉良,劉 敏,吳麗芬,謝秉局,劉良樂

骨盆骨折多由高能量暴力損傷所致，往往合并休克或臟器損傷。由于不穩定骨盆骨折的前、后環結構均遭到破壞，非手術治療效果欠佳，臨床上多主張行手術治療[1]。近年來，隨著手術經驗的積累、器械的更新及微創治療理念的推廣，越來越多的學者采用微創技術治療不穩定骨盆骨折，如骨盆前側皮下內固定架[2-3]、Stoppa入路[4]、閉合空心螺釘[5]等。2012年11月～2017年6月，我科采用前后路聯合鋼板固定技術治療28例骨盆骨折患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男16例，女12例，年齡22～66歲。致傷原因:車禍傷18例，高處墜落傷10例。骨折Tile分型:B1型9例，B2型8例，B3型5例；C1型3例，C2型3例。伴骶骨骨折9例，按照Denis骨折分型:Ⅰ區5例，Ⅱ區3例，Ⅲ區1例。L5神經根損傷3例，骶叢神經損傷3例，該6例均為Frankel C級。合并傷:顱腦外傷2例，膀胱破裂1例，會陰部撕裂傷2例，失血性休克5例，上肢骨折2例(肱骨骨折1例，鎖骨骨折1例)，下肢骨折2例(股骨骨折1例，跟骨骨折1例)。傷后至手術時間3～52 h。

1.2 術前準備首先糾正休克，處理危及生命的合并傷，1例患者行剖腹探查膀胱破裂修補術，2例患者優先治療顱腦外傷。常規攝骨盆前后位、入口位、出口位X線片及行CT檢查，評估骨盆環的穩定性及畸形狀態。22例先行后路再行前路鋼板固定，6例因病情原因先行前路鋼板固定，待情況穩定再行后路跨骶骨的鎖定加壓鋼板固定。

1.3 手術方法全身麻醉。

1.3.1先后路鋼板固定 患者俯臥位。分別于雙側髂后上棘外側順髂嵴做5～8 cm弧形切口，顯露背側骶髂關節。必要時修復骶髂后韌帶。有骶叢神經壓迫癥狀者，可適當延長患側切口，給予神經減壓和骨折塊復位。根據患者腰背部軟組織情況，選用1～2塊? 4.5 mm或3.5 mm鎖定加壓鋼板，鋼板長度以雙側髂骨能夠固定3枚以上螺釘為宜，預彎塑形鋼板 (不必嚴格解剖塑形 )，鋼板一端通過皮下隧道至對側，置于雙側髂骨背側，分別上鎖定螺釘，每側固定 2～3枚螺釘。見圖1。

1.3.2先前路鋼板固定 患者平臥位。做以髂前上棘為中心的斜切口和以恥骨聯合為中心的橫切口。應用骨膜剝離器于腹外斜肌膜淺層仔細地徒手創建皮下隧道，經隧道插入預彎后的重建鎖定鋼板，每側分別予以螺釘固定。鋼板滑經聯合肌腱區，位于前側，注意保護下方的血管結構和走行于腹股溝韌帶下方的股外側皮神經以及覆于腰肌的股神經。見圖2。

1.4術后處理每12 h靜脈滴注1次頭孢呋辛(1.5 g)預防感染。鼓勵患者多翻身、拍背，并注意加強釘道護理。為避免切口受壓，背部可用橡皮圈墊空，同時避免背部褥瘡感染。視全身及肢體損傷情況，一般4～8周開始部分負重訓練。半年后可完全負重。

2 結果

手術時間40～78 min，術中出血量200～800 ml。術后第3天復查X線片及CT顯示骨折復位情況良好。28例患者均獲得隨訪，時間6～72個月。無骨折復位丟失、殘余不穩、切口感染、神經血管損傷等并發癥發生。末次隨訪時按Majeed評分標準評價療效:優11例，良14例，可3例。3例L5神經根損傷患者下肢活動、感覺恢復正常，恢復至 Frankel E級；1例骶叢神經損傷患者殘留大腿后側皮膚感覺麻木，恢復至Frankel D級，另2例骶叢神經損傷患者恢復至 Frankel E級。

圖1 先后路鋼板固定 A.雙側髂后上棘外側順髂嵴做5～8 cm弧形切口；B.建立皮下隧道，塑形鋼板固定在雙側髂骨背側，螺釘固定；C.兩側切口縫合外觀

圖2 先前路鋼板固定 A.做以髂前上棘為中心的斜切口和以恥骨聯合為中心的橫切口；B.術中注意保護精索；C～F.術中骨折復位，腹外斜肌膜淺層創建皮下隧道，經隧道插入預彎后的重建鎖定鋼板；G、H.兩側切口縫合外觀

3 討論

3.1 前路外固定架治療骨盆骨折的優、缺點前路外固定架固定具有早期穩定骨折、治療休克、控制血流動力學不穩、防止多器官功能衰竭等優勢，被認為是處理開放骨盆骨折、伴有嚴重泌尿系統損傷、合并其他臟器損傷等的有效措施[6]。骨盆外固定架操作方便，可在急診室進行，在創傷早期可有效減小骨盆容積以減少出血，但具有針道易感染、支架易松動以及易與皮膚撞擊等缺點。外固定架作為終極治療手段常常是一種無奈的選擇[7]。Vigdorchik et al[8]認為，前方釘棒系統皮下骨盆固定器的抗側移剛度及抗旋轉剛度均明顯優于骨盆外固定架。

3.2 前路鋼板固定技術在骨盆骨折治療中的應用Cole et al[2]應用前側皮下內固定架治療骨盆前環骨折,相較于前路外固定架固定組，前側皮下內固定架組患者的傷口并發癥發生率、手術部位持續疼痛評分以及相關病死率更低；在骨折維持復位方面，術后早期或末次隨訪時，兩組間未見顯著差異。

3.3 后路鋼板固定技術在骨盆骨折治療中的應用生物力學研究表明[9]，前環結構對骨盆整體穩定性的作用占40%，后環占60%，對于伴有后環損傷的患者單純行前環固定并不能維持長期的力學穩定。既往骨盆后環的內固定有骶骨棒、前路骶髂鋼板、后路鎖定鋼板、經皮或開放骶髂螺釘等技術[7]。其中后路鎖定鋼板主要用于單側骨盆后方不穩定或雙側損傷中已有一側固定到骶骨體的患者。

3.4 前后路聯合鋼板固定技術的優、缺點不穩定骨盆骨折往往伴有骶髂關節前后韌帶復合體結構的損傷，單純的前路外固定不能很好地恢復骨盆后環的穩定性，治療的失誤將導致骨盆后方嚴重疼痛和不穩。本組28例骨盆骨折均采用前后路聯合鋼板固定技術進行治療，骨折復位和固定效果滿意。本術式優點:① 前路鋼板固定技術避免了原先外固定架的相關并發癥，直視下進行復位，使得骨盆前路骨折的復位更加簡單，且固定更加牢靠。② 根據骨盆環損傷類型和臨床需要，前路鋼板固定既作為搶救、復蘇期的臨時固定裝置，也可聯合后路鋼板固定；而后路的鎖定加壓鋼板因其獨特的螺釘鎖定及角鋼板設計原理，使鋼板螺釘形成一體，能夠牢固固定骨折而不產生壓縮作用，從而避免了固定時過度加壓引起的神經損傷。③ 螺釘固定時可僅穿透一側皮質，避免穿透對側皮質引起神經、血管及內臟損傷。④ 對于合并背側大塊骶骨骨折移位或神經損傷的患者，可以適當延長切口，進行骨折復位或神經減壓。缺點:① 鎖定加壓鋼板價格相對較高；② 對于消瘦的患者，后路的鎖定加壓鋼板可能引起軟組織激惹，導致切口不愈合，甚至誘發褥瘡。

綜上所述，前后路聯合鋼板固定技術創傷小，顯露好，手術時間短，并發癥少，是治療骨盆骨折的一種比較理想的手術方法。