股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折

卞敏凱

由于老年股骨轉子間骨折患者身體狀況差、非手術治療時間長、并發癥多，故手術已成為主要治療手段。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)固定是治療老年股骨轉子間骨折的常用術式，能夠有效預防骨質疏松性股骨轉子間骨折的塌陷和旋轉，減少并發癥。據臨床報道[1]，PFNA治療股骨轉子間骨折大部分患者療效較好，少部分患者髖關節功能恢復較慢。本研究選取2016年1月～2017年1月我科收治的102例股骨轉子間骨折患者資料，觀察PFNA治療股骨轉子間骨折的療效，分析影響患者PFNA術后髖關節功能恢復的因素，探討促進髖關節功能恢復的方法，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡≥60歲；② 經CT或X線診斷為股骨轉子間骨折；③ 無髖關節炎、股骨頭血性壞死、髖臼發育不良等病史；④ 無PFNA手術禁忌證；⑤ 自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：① 合并類風濕關節炎；② 合并心肺功能不全或嚴重外傷；③ 合并感染性疾病；④ 長期使用激素或酗酒；⑤ 病理性骨折或合并股骨轉子下骨折、陳舊髖部骨折、開放骨折；⑥ 長期臥床導致下肢肌力喪失。

1.2 病例資料本組102例，男44例，女58例，年齡60～95(76.7±3.5)歲。骨折AO分型：穩定型(A1.1～A2.1型)43例，不穩定型(A2.2～A3.3型)59例。ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級62例，Ⅲ級7例，Ⅳ級1例。骨質疏松程度：輕度(Sigh分級Ⅳ～Ⅵ級)54例，重度(Sigh分級Ⅰ～Ⅲ級)48例。骨折原因：車禍傷5例，空中墜落傷16例，摔傷81例。合并癥：原發性高血壓18例，慢性阻塞性肺疾病12例，動脈粥樣硬化9例，糖尿病5例，內側皮質損傷53例。受傷至手術時間1～4(2.1±0.5)d。本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.3 治療方法硬膜外麻醉。患者平臥位，行牽引或輔助手法復位。待復位滿意后，C臂機透視下于大轉子尖端3～5 cm處將導針(? 3.2 mm)插入髓腔中央，空心鉆鉆孔(不擴髓)，導入PFNA主釘。連接瞄準器，將導針插入股骨頸內，導入螺旋刀片，鎖定。置入遠端鎖定螺釘，依據患者情況選擇動態或靜態鎖定。拆除瞄準器，插入手柄，擰入尾帽。透視顯示位置滿意、固定牢靠后沖洗切口，留置引流管，縫合。術后24 h內使用抗生素預防感染，皮下注射低分子量肝素預防血栓，輔以抗血栓治療儀治療。術后48 h拔除引流管。麻醉作用消失后，進行肌肉主動收縮訓練。術后1～2周在康復醫生指導下下床行走。術后4、8、12周攝X線片復查，觀察骨折愈合情況，并依據術后4周的X線片計算固定釘滑脫量，具體計算方法參照文獻[2]。

1.4 評價指標末次隨訪時，采用髖關節功能Harris評分標準評價患者髖關節功能，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。優、良者視為髖關節功能恢復良好(恢復良好組)，可、差者視為髖關節功能恢復較差(恢復較差組)。分析各因素對患者髖關節功能恢復的影響。

1.5 統計學處理采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用logistic回歸分析。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間11～13周。出院時，100例能扶單拐負重行走，2例可扶雙拐負重行走，術后負重行走時間為11～14 d。末次隨訪時， 95例能獨立行走，7例不能獨立行走(可扶單拐或雙拐負重行走)，不能獨立行走的患者年齡80～95歲。

2.1 髖關節功能恢復情況末次隨訪時，髖關節功能優34例，良42例，可21例，差5例。恢復良好組76例(74.5%)，恢復較差組26例(25.5%)。

2.2 兩組患者基本資料比較① 恢復良好組：年齡60～69歲40例，70～79歲27例，≥80歲9例；ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為28、45、3、0例；骨折分型穩定型36例，不穩定型40例；骨質疏松程度輕度45例，重度31例；尖頂距(TAD)25 mm 13例；合并內側皮質損傷44例；術后4周固定釘滑脫量≤3 mm者38例。② 恢復較差組：年齡60～69歲9例，70～79歲7例，≥80歲10例；ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為4、17、4、1例；骨折分型穩定型7例，不穩定型19例；骨質疏松程度輕度9例，重度17例；TAD25 mm 18例；合并內側皮質損傷9例；術后4周固定釘滑脫量≤3 mm者21例。兩組年齡、ASA分級、骨折分型、骨質疏松程度、TAD、合并內側皮質損傷、術后4周固定釘滑脫量比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 髖關節功能恢復影響因素分析以患者髖關節功能恢復是否良好為自變量，年齡、ASA分級、骨折分型、骨質疏松程度、TAD、合并內側皮質損傷和術后4周固定釘滑脫量為因變量，進行logistic回歸分析。數據顯示，年齡、ASA分級、骨折分型、骨質疏松程度、TAD、合并內側皮質損傷和術后4周固定釘滑脫量均為髖關節功能恢復的影響因素(P<0.05)，影響程度按OR值大小排序依次為骨折分型(OR=9.834)、骨質疏松程度(OR=8.394)、TAD(OR=7.023)、合并內側皮質損傷(OR=6.034)、術后4周固定釘滑脫量(OR=5.934)、年齡(OR=3.945)和ASA分級(OR=3.283)。

2.4 不良反應隨訪過程中， 5例發生股骨頭缺血性壞死，3例肢體短縮2 mm，不良反應發生率為7.8%。

2.5 典型病例見圖1。

圖1 患者，女，75歲，車禍傷致A2.2型右股骨轉子間骨折，骨質疏松Sigh分級Ⅳ級，合并糖尿病，采用PFNA治療 A、B.術前CT三維重建及X線片，顯示右股骨轉子間骨折；C.術后X線片，顯示PFNA術后骨折部位復位，內固定良好；D.術后12周X線片，顯示內固定牢靠，無斷釘、移位現象，髖關節功能恢復良好

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折術后髖關節功能恢復的影響因素本研究對我院股骨轉子間骨折患者采用PFNA治療，分析影響髖關節功能恢復的因素，結果顯示，PFNA治療股骨轉子間骨折，末次隨訪髖關節功能恢復良好76例(74.5%)，恢復較差26例(25.5%)，說明股骨轉子間骨折PFNA術后髖關節功能恢復不佳比例高達25%，與文獻研究結果[3]一致。對比不同程度髖關節功能恢復患者的基本資料，發現恢復良好組與恢復較差組患者年齡、ASA分級、骨折分型、骨質疏松程度、TAD、合并內側皮質損傷以及術后4周固定釘滑脫量差異均有統計學意義(P<0.05)，均為影響PFNA術后髖關節功能恢復的重要因素。進一步logistic回歸分析顯示，髖關節功能恢復的影響因素按OR值大小排序依次為骨折分型、骨質疏松程度、TAD、合并內側皮質損傷、術后4周固定釘滑脫量、年齡和ASA分級。

3.2 股骨轉子間骨折術后髖關節功能恢復的主要因素分析目前，有文獻[4]分析了影響老年股骨轉子間骨折手術治療后髖關節功能恢復的影響因素。PFNA術后有8%～12%的內固定失敗率[5]，內固定失敗是嚴重影響髖關節功能恢復的關鍵因素，而文獻[5]顯示骨折分型、骨質疏松和TAD均是內固定失敗的獨立危險因素。本研究結果顯示，骨折分型、骨質疏松程度和TAD是嚴重影響髖關節功能恢復的主要因素。① 骨折分型：不穩定型骨折髖關節功能恢復較穩定型差，這是因為骨折穩定性是決定股骨轉子間骨折PFNA內固定手術成功的關鍵因素，骨折粉碎移位程度越高，內固定失敗率越高，一旦內固定失敗，髖關節功能將嚴重受損，甚至需要二次手術[6]。因此，對于不穩定型骨折， 手術應盡可能地提高內固定的牢靠性，避免二次手術及其帶來的繼發性髖關節功能損傷。② 骨質疏松程度：骨質疏松是導致股骨轉子間骨折的主要原因[7]，而髖關節是骨質疏松的好發部位，也是主要的負重部位，骨質疏松程度越嚴重的患者，術后功能鍛煉和內固定效果差，骨折愈合質量低，導致髖關節功能恢復越差。筆者認為，對于骨質疏松重度患者，PFNA術后應給予抗骨質疏松藥物聯合干預，以降低骨質疏松程度，促進骨折愈合，提高治療效果。③ TAD：TAD主要通過影響內固定效果來影響患者髖關節功能恢復。TAD25 mm是內固定失敗風險最高的影響因素，也是判斷手術質量的重要標準[8]。即使骨折復位良好，內固定的位置也影響手術效果。當TAD25 mm時，拉力螺釘切出股骨頭的風險快速增加；當TAD=45 mm時，切出股骨頭的概率達到50%以上[9]，內固定失敗風險急劇增加。因此，為減少TAD帶來的內固定失敗風險和髖關節功能恢復風險，筆者認為，PFNA術前復位應有效糾正髖內翻畸形，近端螺釘應沿著股骨頸中下1/3置入，術中盡量攝標準正、側位X線片評估TAD。

3.3 股骨轉子間骨折術后髖關節功能恢復的次級因素分析合并內側皮質損傷、術后4周固定釘滑脫量、年齡和ASA分級是影響髖關節功能恢復的次級因素。① 股骨轉子間骨折常累及股骨小轉子和內側皮質，造成局部應力集中，引起內側皮質損傷[10]。合并內側皮質損傷影響骨折穩定性和內固定裝置的有效性，通過影響股骨部位生物力學來改善髖關節功能恢復。因此，PFNA術中應注意頭釘的把持力，確保頭釘穿過的股骨頸頭內壓力骨小梁三處堅固部位、股骨干內外側皮質的完整性，術中盡可能采取手術操作修復內側皮質損傷，減少術后頸干角的丟失，促進骨折愈合，改善髖關節功能。② 固定釘滑脫引起股骨頭旋轉，是導致固定釘切出的主要原因[11]。固定釘滑脫與骨折分型密切相關，通過改變內固定的穩定性影響髖關節功能恢復。為促進髖關節功能恢復，應選擇更為牢靠的內固定方式，減少滑脫，避免股骨頭旋轉。③ 年齡和ASA分級是影響髖關節功能恢復的另一重要因素，對于年齡大的患者，組織細胞修復能力低，術后血管供血和營養難以滿足需求，故術后恢復效果差；而ASA分級較高的患者對手術耐受能力低，器官代償功能差，麻醉和手術風險高，導致術后恢復時間延長。因此，對于年紀較大和ASA分級較高的患者，臨床應綜合評估患者狀況，選擇最佳的治療方式，并在術中和術后密切關注患者狀態，給予綜合有效的治療，以利于骨折愈合，提高術后生活質量。