牙內陷非手術治療2 例

徐立杰

026000 錫林浩特，錫盟中心醫院

牙內陷(dens invaginatus)是先天性的牙齒發育畸形,多數學者認為是牙發育時期成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深入到牙乳頭中所致[1],發病機理不清。牙內陷的分型，目前臨床應用比較廣泛且得到公認的是 Oehlers 分型，Oehlers依據X線表現將牙內陷分為三型；Ⅰ型：指內陷終止于牙冠以內且不與髓腔相通；Ⅱ型指內陷作為盲腔超過釉牙骨質界但未達到根尖周組織，但有可能與髓腔有交通；Ⅲ型指內陷超過釉牙骨質界，在根尖周形成“第二根尖孔”表現，并與牙周組織相通[2-3]。牙內陷的發病率為0.03%～10%[4]。Ⅰ類比例最高，約占79%，Ⅱ類約占15%，Ⅲ類約占5%[5]。現報道Ⅲ型牙內陷病例1 例及I型牙內陷1 例。

1 基本資料

病例1，患者，女，24 歲，因主訴癥狀“左上前牙牙齦反復膿包1 月”外院就診后，建議轉入錫盟中心醫院。

檢查：22牙冠變色，外形呈錐形牙，遠中鄰面呈囊狀凹陷(圖1)，叩痛(+-)，I度松動，22唇側有一竇道口(圖2)，冷測無反應。PD值：頰側M-D(1,1,1)舌側M-D(2,1,1)，電活力測(80)，對照牙13(27)。

X線片示：22冠內高密度影,根尖周大面積低密度影。竇道診斷絲示：感染來源于22根尖區(圖3)；CBCT示：內陷部分超過釉牙骨質界，與根尖周組織相連通，形成“第二根尖孔”表現，內陷部分及根尖孔周圍有大面積低密度影像(圖4)。

口腔衛生狀況一般，牙石(-)～(+)，軟垢少量，色素(-)～(+)，牙齦邊緣輕度紅腫，12未見異常。

診斷：22慢性根尖周炎(III型牙內陷)；治療計劃：22RCT+冠修復，必要時根尖手術；處置：橡皮障術野隔離22，顯微鏡下使用慢速球鉆+超聲工作尖ET20精準去凈內陷齲壞組織，SE-Bond+流動樹脂+AP-X樹脂充填窩洞。舌側開髓，見髓腔內有大量的腐質并探及“內陷根管口”,靠近近中，標示為“M”根管(圖5)。

圖1 遠中牙面囊狀深陷 圖2 唇側竇道口 圖3 竇道診斷絲照 圖4 CBCT冠狀面

利用CBCT進行主根管的定位(圖6～7)。超聲工作尖ET20循定位范圍去除遠中部分牙體組織后，DG16探查到真正根管，由于靠近遠中，標示為“D”根管(圖8)。真正根管(D)根尖定位儀(Raypex 5，VDW公司,德國)確定工作長度(WL:21 mm)，使用機用M3(益銳)進行根管預備(MAF：30#)；內陷部分結合CBCT初步預估工作長度(12.5 mm)后，新的手用K銼結合超聲ET40預備根管，每次更換器械均使用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗。預備完成后超聲(SATELEC，Franc)活化17%EDTA 蕩洗1 min。根管干燥后，根管內封氫氧化鈣(Multi-Cal，PULPDENT公司,美國)，Ceivitron+玻璃離子暫封。

1 周后復診：患牙治療后無明顯不適。檢查：22暫封完好，叩痛(-)，不松，唇側竇道口閉合(圖9)。處置：22橡皮障下，根管顯微鏡下去暫封物，5.25%次氯酸鈉根管沖洗，17%EDTA超聲活化，顯微鏡下，主根管行AH-plus( Dentsply DeTrey，德國)根管封閉劑+熱牙膠垂直加壓充填。內陷部分行IRoot BP plus根管封閉(Innovative Bioceramix,加拿大)。X線片示：恰填(圖10～11)。SE-Bond+3M流動樹脂+AP-X樹脂充填(圖12)。

3 個月后復查，22唇側竇道口閉合(圖13)，叩痛(-)，X線片示：根尖周低密度影略縮小，骨小梁有增生(圖14)；6 月后復查，22唇側竇道口閉合(圖15)，叩痛(-)，X線片示：根尖周低密度影較初診時有明顯縮小，骨小梁有增生(圖16)。

圖5 內陷根管 圖6 水平面示2根管口距離 圖7 矢狀面示真正根管位置 圖8 M、D根管髓腔圖

圖9 1 周后復診口內照 圖10 根管主尖髓腔圖 圖11 根充術后即刻X線片 圖12 樹脂充填舌側開髓洞型

圖13 3 月后復查口內照 圖14 3 月后X線片 圖15 6 月后口內照 圖16 6 月后X線片

病例2：患者 女28 歲，因主訴“右下后牙牙面變黑”來我院就診，術中常規檢查見12牙冠外形異常，拍攝X光片后確診為I型牙內陷。檢查：12牙冠唇側外形無明顯異常，畸形舌側突，凹陷部分齲壞，質軟，無探痛，叩痛(-)，不松，牙齦緣無紅腫，冷測同對照牙，22無異常。X線示：牙體凹陷高密度影未超過釉牙骨質界，根尖周未見明顯異常。

診斷：12深齲(I型牙內陷)；治療方案：12充填修復治療；治療過程：12上橡皮障，根管顯微鏡下，慢速球鉆結合超聲ET20去凈內陷部分腐質，達牙本質深層，未及露髓孔，SE-Bond+3M流動樹脂+AP-X樹脂充填(可樂麗則武齒科株式會社)，拋光(圖17～22)。

圖17 術前唇面 圖18 術前舌面 圖19 術前X線片 圖20 去凈腐質后 圖21 充填后舌側面 圖22 充填后唇側面

醫囑定期復查。3 個月后電話回訪，患者無不適癥狀。

2 討 論

牙內陷好發于上頜側切牙，臨床表現差異較大，牙冠形態可以表現為畸形舌側窩、畸形舌側溝、畸形舌側突、桶裝牙、錐形牙、過大牙、過小牙、窩內陷[3]，本病例分別表現為錐形牙、畸形舌側突。

III型牙內陷早期的治療方法以拔除為主。隨著對牙內陷解剖形態的深入了解，現在提倡首選治療方法是根管治療術[4]。隨著CBCT、根管顯微鏡、超聲技術、次氯酸鈉沖洗液、EDTA、氫氧化鈣糊劑、MTA 以及熱牙膠充填的廣泛應用，大大提高了 III 型牙內陷治療的成功率[5]。由于牙內陷的特異性，臨床操作中，應注意：根管預備過程中，內陷腔表面覆蓋的牙釉質可能會增加器械折斷的風險，應當盡量選擇使用次數較少的器械，防止器械分離,本病例術中采用ET40配合新的手用K銼進行根管預備。內陷腔形態的不規則性決定了單純機械預備難以獲得滿意的效果，臨床操作中使用次氯酸鈉溶液大量的沖洗。次氯酸鈉可以有效殺滅多種病原微生物，溶解壞死組織。預備完成后超聲活化17% EDTA溶液蕩洗1 min，去除玷污層在內陷腔的殘留[6]。I型牙內陷如果牙髓活力正常,充填治療，以防止齲壞進一步發展。本病例提示我們，臨床工作中，進行全口檢查時，如發現上頜前牙，尤其是上頜側切牙牙齒形態異常，應拍攝X光片以明確診斷是否與牙內陷。

病例1屬于III型，由于內陷部分與牙周組織相連通，“根尖孔”呈漏斗狀，開口較大，內陷表面被牙釉質覆蓋，因此對內陷部分進行徹底的感染清除及“根尖”封閉是治療的關鍵。通常情況下，臨床多選擇MTA進行根尖的的封閉。考慮到患牙是上頜前牙，MTA造成牙冠頸1/3變色[7]。故根尖封閉選擇了另外一種生物活性材料iRoot BP Plus。此種材料具有與MTA相似的生物相容性[8]、封閉性[9]、抗菌性[10]，臨床操作較簡便，費用相對較低。本病例術后隨訪效果良好，但因觀察時間較短，尚需長期觀察以評估治療效果。