超聲引導下腰方肌阻滯用于腹腔鏡腎癌根治術術后鎮痛效果評價

陳悅 周振鋒 汪俊愷 蔡放

腹腔鏡腎癌根治術具有創傷小、視野清晰、患者術后恢復快等諸多優點，已成為臨床上治療腎癌常用的手術方式。但由于術中內臟牽拉、組織缺血、二氧化碳氣腹氣體殘留、術后組織損傷繼發的炎性反應等原因，機體應激反應明顯，主要表現為術后急性疼痛，若鎮痛不全會對患者的生理和心理造成影響[1-2]。雖然使用阿片類藥物術后鎮痛效果較好，但患者容易出現惡心、嘔吐等圍術期并發癥[3]。超聲引導下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是近幾年提出的一種新型神經阻滯方法，可廣泛應用于軀干部位手術鎮痛，能減輕上、下腹部（包括內臟組織）疼痛，減少術后鎮痛藥物的使用[4]。有研究報道發現后路QLB對腹部手術術后鎮痛有效，但目前尚未明確能否減輕患者腹腔鏡腎癌根治術后疼痛[5]。本研究擬評價QLB用于腹腔鏡腎癌根治術后輔助鎮痛的有效性和安全性，為臨床應用提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年9月至2018年5月我院擇期行全麻腹腔鏡下腎癌根治術患者60例，均采用腹腔鏡下經腹腔入路腎癌根治術。納入標準：（1）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）無慢性疼痛病史、精神疾患史；（3）無嚴重心、肺系統疾病。排除標準：（1）肥胖[體重指數（body mass index，BMI）≥30kg/m2]或營養不良（BMI≤15kg/m2）；（2）正在使用鎮痛藥和（或）抗感染藥物；（3）有脊柱外傷病史的患者；（4）有精神疾病的患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和QLB組，每組30例。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間、腫瘤大小等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術室后進行心電監護，行頸內靜脈和橈動脈穿刺置管。麻醉誘導采用異丙酚1～2mg/kg，芬太尼 2～4μg/kg，羅庫溴銨 0.6～1.0mg/kg。麻醉維持采用瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）和七氟烷2%～4%，維持腦電雙頻指數（BIS）值 40～60。手術結束前30min，兩組患者均靜脈滴注芬太尼0.1mg和氟比洛芬酯100mg用于術后鎮痛；鹽酸托烷司瓊注射液5mg靜脈滴注預防術后惡心嘔吐。兩組患者手術結束后維持麻醉藥物至麻醉恢復室進行麻醉復蘇。

1.2.2 QLB操作方法 到達麻醉恢復室即刻（氣管插管拔管前），由1位麻醉醫師進行超聲引導下后路QLB。患者取側臥位，患側朝上，髖關節和膝關節輕微屈曲。應用低頻凸陣探頭延腋后線在髂前上棘頭側至肋下行短軸平面掃描，直到在腰4橫突水平可以清晰顯示腰方肌、腰大肌、豎脊肌等結構。嚴格消毒后，采用22G神經阻滯穿刺針平面內法進針。超聲引導下使穿刺針到達腰方肌外側面，回抽無血無氣后注射0.375%羅哌卡因20ml，藥液在肌肉和胸腰筋膜平面擴散為QLB成功（圖1）。20min后采用冰棒法測試阻滯范圍。

圖1 后路QLB示意圖（QL：腰方肌；PT：橫突；PM：腰大肌；ES：豎脊肌）

1.2.3 術后疼痛控制方案 若患者不論靜息或是運動疼痛數字評分量表（numeric rating scales，NRS）評分≥4分，予以曲馬多6mg/kg或芬太尼0.1mg靜脈注射。鎮痛藥物注射間隔至少4h以上。

1.3 觀察指標 分別記錄麻醉恢復后即刻（T1）、術后1h（T2）、術后 3h（T3）和術后 24h（T4）患者切口疼痛，包括運動疼痛和靜息疼痛，并監測術后惡心評分。疼痛評分均采用NRS評分，用0～10分表示，0分為無疼痛，10分為最嚴重疼痛。惡心評分采用惡心程度評分表進行（見表2）。同時記錄需要術后補救鎮痛藥例數和需要第1次補救鎮痛藥時間（為麻醉恢復后即刻至術后需要第1次補救鎮痛藥的間隔時間，術后24h內無補救鎮痛處理則記錄為24h）。

表2 惡心程度評分表

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。術后疼痛和惡心評分等重復測量數據組間比較采用重復測量數據的方差分析，方差齊性檢驗采用球形檢驗，不滿足球形假設時，采用Greenhouse-Geisser校正。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛效果的比較 在T1時，兩組間靜息疼痛和運動疼痛的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與對照組相比，T2、T3和 T4時 QLB 組靜息疼痛和運動疼痛NRS評分均明顯下降（均P＜0.01），見表3。對照組需要補救止痛藥患者的比例明顯高于QLB組，而且對照組第1次補救鎮痛藥時間明顯短于QLB組（P＜0.01），見表 4。

表3 兩組間患者鎮痛效果的比較

表4 兩組患者補救鎮痛藥時間和補救人數的比較

2.2 兩組患者各時點術后惡心程度評分的比較 與對照組相比，QLB組在T1時術后惡心程度評分下降（P＜0.01），但在 T2、T3和 T4時，兩組間術后惡心程度評分均無統計學差異（均 P ＞0.05），見表 5。

表5 兩組患者間各時點術后惡心程度評分的比較（分）

3 討論

腹腔鏡腎癌根治術具有創傷小、恢復快等優點，但術中的傷害性刺激及術后由組織損傷繼發的炎性反應均可導致術后急性疼痛，從而增加患者的不適感以及醫療費用[6]。目前術后使用靜脈阿片類藥物仍然是腹腔鏡腎癌根治術術后鎮痛的主要方法，但阿片類藥物的過量常引起患者惡心和嘔吐，甚至延長住院時間。因此優化鎮痛模式是患者加速康復的先決條件之一，目前臨床上多建議采用圍術期多模式鎮痛方案，即采用不同機制的鎮痛技術和鎮痛藥物，從各方面阻止疼痛刺激的傳入，從而阻斷疼痛信號的傳遞，改善患者術后康復[7-9]。

本研究發現，與對照組比較，QLB組需要補救止痛藥的患者數量明顯減少，給予鎮痛藥物的時間間隔明顯增加。說明神經阻滯在術后鎮痛中發揮了作用，也是對因手術中給予的麻醉藥物作用逐漸減弱的鎮痛補充。這與我們既往研究相似，超聲引導下豎脊肌平面阻滯同樣延長了胸腔鏡肺癌根治術患者術后給予鎮痛藥物的時間間隔[10]。

先前有研究發現術后切口局部浸潤麻醉并沒有明顯的效果[11-12]。但有研究發現超聲引導周圍神經阻滯可以顯著減輕術后疼痛，包括腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）和QLB，但有研究報道QLB阻滯范圍可以比TAPB阻滯更廣[13-14]。因此QLB可以提供更好的術后鎮痛，QLB不僅對軀體表面切口疼痛有效，而且可以阻滯內臟疼痛[15]。據報道，后路QLB也是腹腔鏡手術術后鎮痛的有效方法[16]。在這樣的背景下，筆者認為QLB對腹腔鏡腎癌根治術術后鎮痛有效，并進行了前瞻性隨機試驗。

目前尚不清楚QLB的明確機制，但有研究認為胸腰筋膜在QLB的作用機制中起主要作用。QLB的操作目標不是瞄準神經，而是一個超聲下明亮，高回聲，容易找到的筋膜平面解剖。目前關于QLB的文獻報道有4種不同的入路方法（前、側、后、內），本研究選擇后路QLB。原因是這種入路是相對安全的，并且能提供T7～L1平面有效的鎮痛[6]。后路QLB局麻藥擴散范圍更為可以預測，此外還可將局麻藥擴散到椎旁間隙或蔓延到胸腰筋膜平面，在超聲下可以清楚地觀察到藥物擴散[17]。

本研究中兩組T1時靜息和運動疼痛NRS評分差異并不顯著，主要原因是在手術結束前已經給予患者足夠的靜脈鎮痛。但隨著時間的延長，對照組手術后NRS疼痛評分增加，更多患者需要額外的補救鎮痛藥。我們同樣觀察到QLB組NRS疼痛評分不管是靜息狀態還是運動狀態均明顯小于對照組。在臨床上，靜息狀態下的NRS分值可能意義并不太大，但運動狀態下的NRS分值更有臨床價值，因為運動疼痛的減少有助于患者早期活動，從而有助于預防深靜脈血栓，有助于患者早期康復[16]。有研究顯示，QLB的鎮痛效果最長可達48h[18]。與TAPB相比，該研究還發現兩組動脈血羅哌卡因水平達到峰值時間無明顯差異，但QLB組動脈血羅哌卡因水平明顯更低。說明QLB更少吸收，這可能是本研究發現QLB鎮痛效果能達到24h的原因之一。

與對照組相比，本研究顯示QLB并未顯著改善術后惡心程度評分。QLB組在T1時顯示術后惡心評分顯著下降，但在T2、T3和T4時兩組間惡心程度評分已無明顯差異。QLB未改善術后惡心程度評分，我們認為有以下幾方面原因：（1）術中預防性使用止吐藥后，所有患者術后惡心程度評分大多低于3分。雖然QLB組在T1時術后惡心評分下降有統計學意義，但兩組術后惡心程度評分大多在3分以內，無需處理，因此認為其無臨床實際意義。（2）本研究的手術屬于微創手術，因此我們術后補救鎮痛藥物使用劑量較小，而且兩組評分均不高導致結果不顯著。

綜上所述，QLB可以安全有效地應用于腹腔鏡腎癌根治術術后鎮痛，可以顯著降低術后患者靜息和運動疼痛NRS評分。