Wiltse入路傷椎椎弓根置釘內固定治療胸腰椎骨折的療效

楊建偉，富靈杰，張 蒲

傳統后正中入路術中剝離、牽拉椎旁肌,易產生局部肌肉壞死和失神經支配，導致腰背痛和僵硬。Wiltse入路能有效保護多裂肌和最長肌，減少肌肉損傷,促進患者康復。近年來，微創經皮椎弓根內固定治療胸腰椎骨折在臨床上廣泛應用，但由于跨傷椎固定，仍存在復位欠佳、后凸矯形不足、椎體高度丟失以及釘棒斷裂等問題，同時產生放射曝露量增加等不良影響[1]。2016年1月～2017年12月，我科采用Wiltse入路傷椎椎弓根置釘內固定治療87例胸腰椎骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① 根據臨床表現及X線、CT、MRI檢查確診為單節段T11～L2骨折；② 年齡≤65 歲；③ 手術時間為傷后1周以內；④ 骨折AO分型為A型；⑤ ASIA分級為D、E級，不需要減壓；⑥ 隨訪時間≥12個月。本組納入87例，男50例，女37例，年齡25～64(40.1±9.6)歲。受傷原因:交通事故傷20例，高處墜落傷25例,摔傷39例，其他傷3例。傷椎分布情況:T1116例，T1226例，L129例，L216例。骨折AO分型:A1型36例，A2型31例，A3型20例。神經功能ASIA分級:D級4例，E級83例。入院后所有患者行胸腰段X線、CT及MRI檢查，觀察傷椎椎體、椎管以及后方韌帶復合體的損傷情況。傷后至手術時間1～6(3.4±1.2)d。

1.2 治療方法全身麻醉下手術。患者俯臥位，腹部懸空，體位墊固定。C臂機透視定位骨折節段，后正中縱向切開8～10 cm，切開皮膚、皮下組織，到達腰背筋膜，以棘突旁開約2 cm分別將兩側腰背筋膜切開，鈍性分離多裂肌和最長肌間隙，顯露關節突和橫突。以腰椎人字嵴頂點及胸椎上關節突與橫突交界處作為進釘點。在傷椎上端鄰椎兩側置入2枚型號適當的單軸椎弓根螺釘，在傷椎下端鄰椎兩側分別置入2枚型號適當的多軸椎弓根螺釘，在傷椎兩側分別置入2枚多軸椎弓根螺釘。行縱向撐開后置入連接棒，C臂機透視確定骨折復位情況及內固定裝置的位置，沖洗并皮內縫合切口。

1.3 術后處理常規應用抗生素24～48 h。術后3～5 d佩帶腰圍下床活動。

1.4觀察指標① 手術時間，術中出血量，住院天數，神經功能；② 術前、術后及術后1、6、12個月傷椎壓縮程度[(傷椎上、下鄰椎前緣高度之和的平均值-傷椎前緣高度)/傷椎上、下鄰椎前緣高度之和的平均值×100%]，傷椎Cobb角，疼痛VAS評分；③ 術后1、6、12個月ODI；④ 并發癥以及神經功能變化。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18個月。手術時間45～60(50.5±6.5)min，術中出血量50～70(60.2±5.6) ml，住院時間5～9(6.5±1.3)d。術前ASIA 分級為D級的4例患者于術后 1個月神經功能均恢復至E級。無感染、硬膜損傷或神經損傷等并發癥發生，無內固定失敗，骨折均愈合良好。傷椎壓縮程度、Cobb角、VAS評分術后及術后1、6、12個月均較術前明顯減小，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后1、6、12個月與術后比較差異均無統計學意義(P>0.05)。ODI術后6、12個月均較術后1個月明顯減少(P<0.05)；術后6個月與術后12個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 胸腰椎骨折治療方式胸腰椎是脊柱承受載荷的重要結合部位，也是脊柱活動應力的集中點。胸腰椎骨折在脊柱損傷中較為常見，可采取非手術或手術治療。非手術治療需長期臥床，復位效果差，易導致后凸畸形，誘發頑固性腰痛[2]；而手術治療通過減壓、恢復脊柱正常解剖形態、重建穩定性，能夠預防畸形、減少并發癥、促進康復。手術治療主要包括前路、后路、前后聯合入路以及微創手術[3-5]。手術入路的選擇主要取決于脊柱損傷部位、神經功能情況、脊柱的穩定性及其他技術條件等[5-8]。本組入選患者AO分型均為A型，ASIA評分為D或E級，無或輕度神經功能障礙，故手術選擇Wiltse入路傷椎椎弓根置釘內固定。筆者總結傷椎椎弓根螺釘的使用適應證為單節段胸腰椎骨折AO分型的A型骨折，ASIA分型為D或E型，傷椎雙側或一側椎弓根完整。

表1 術前及術后各時段傷椎壓縮程度、Cobb角、VAS評分、ODI比較

與術前比較:*P<0.05；與術后1個月比較:△P<0.05

圖1 患者，男，60歲，L1椎體爆裂骨折(AO分型A3型，ASIA分級D級)，采用Wiltse入路傷椎椎弓根置釘內固定治療 A～C.術前X線片、MRI、CT，顯示L1椎體爆裂骨折，椎管占位明顯；D、E.術后X線片、CT，顯示傷椎高度及椎管占位明顯改善；F.術后12個月X線片，顯示傷椎高度無明顯丟失

3.2 采用Wiltse入路的優勢傳統入路對椎旁肌剝離嚴重，術中出血量多，手術時間長，易導致脊神經后支以及腰背筋膜損傷，造成住院時間延長、術后康復延緩，遠期頑固性腰痛等并發癥發生率較高。1968年Wiltse 首次提出通過椎旁肌間隙入路進行手術，后又將原雙側切口改進為后正中單側切口向兩側分離顯露，形成目前的Wiltse入路。Wiltse 間隙位于脊柱椎旁最長肌與深層多裂肌間,易于鈍性分離，Wiltse入路可減小多裂肌的損傷，更好地恢復脊柱穩定性與活動能力[8]。Ntilikina et al[9]用定量MRI比較Wiltse入路和開放入路術后1年多裂肌變化，發現前者多裂肌的脂肪化明顯少于后者，而前者多裂肌的橫截面積明顯大于后者。Chang et al[10]比較了Wiltse入路與傳統后路治療36例胸腰椎骨折的療效，發現前者在臨床療效和功能恢復方面明顯優于后者。Wiltse入路主要優勢:① 顯露便捷，置釘點暴露清晰，置釘準確性高，顯著縮短手術時間；② 術后肌間隙肌肉自然閉合，避免因積血導致切口愈合不良以及感染；③ 椎弓根釘棒位于肌間隙，有效避免了對肌肉組織的牽拉、壓迫，減少了缺血壞死發生，避免術后腰背疼痛、僵硬；④ 保護了椎旁肌止點的完整性，維護了脊柱后部的穩定結構，避免術后醫源性腰椎不穩的發生。本組手術時間45～60(50.5±6.5)min，術中出血量50～70 (60.2±5.6) ml，住院時間5～9(6.5±1.3)d。無置釘錯誤以及硬膜損傷等并發癥，無切口感染發生，無內固定失敗，骨折均愈合良好。VAS評分術后和術后1、6、12個月較術前均明顯減小，ODI術后6、12個月較術后1個月均顯著改善。

3.3 經傷椎固定的優勢傳統后路跨傷椎固定易導致骨折復位作用減小，后縱韌帶牽張力量減弱也限制了骨折塊的復位；跨傷椎雙平面固定在生物力學方面也相對較弱，易產生內固定的懸掛效應。因此，跨傷椎固定治療胸腰椎骨折易出現后凸畸形、復位不佳以及脊柱不穩、內固定失敗等并發癥。近年來經皮微創跨傷椎內固定廣泛應用于臨床，同樣存在生物力學強度弱，復位力度弱以及內固定失敗率高等并發癥。有學者[11]隨訪分析了781例經皮微創跨傷椎內固定治療胸腰椎骨折病例, 44例出現并發癥，約占5.9%，其中有14例實行了二次翻修手術。有學者[12]對胸腰椎骨折單節段傷椎固定的生物力學分析發現經傷椎置釘內固定能有效提高椎弓根內固定的穩定性。有學者[13]在應用經傷椎置釘內固定治療胸腰椎骨折時，總結其優勢如下:① 3點固定，降低內固定系統的懸掛效應；② 減少平行四邊形效應，增加整體穩定性；③ 通過牽張、推壓作用實現復位；④ 分散應力，降低內固定失敗發生率。 Saglam et al[14]回顧分析36例胸腰椎骨折手術病例，長期隨訪發現短節段經傷椎固定治療者術后脊柱穩定性等同于長節段固定組，其臨床療效與長節段固定組相當。有學者[15]報道經傷椎內固定治療胸腰椎骨折也取得了較好的臨床效果。本組患者術后1、6、12個月隨訪椎體壓縮程度及Cobb角均較術前有顯著改善。術后12個月與術后1個月比較無明顯改變，提示復位未丟失，且隨訪過程中未發生內固定失敗，證實經傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折能使骨折達到有效復位，并維持脊柱穩定性，減少內固定相關并發癥。

3.4傷椎固定的注意事項① 傷椎椎弓根置入方向應略偏向未骨折部分椎體，以利于復位。② 傷椎椎弓根螺釘應選擇短、細的萬向螺釘，直徑應比CT測量規格小一號，長度以不超過椎體1/2為宜，以利于上終板復位但不影響椎管內骨折塊復位。 ③ 傷椎上端鄰椎椎弓根螺釘選用固定釘以增強生物力學強度，傷椎下端鄰椎椎弓根螺釘選用萬向螺釘以減少應力集中。④ 安裝連接棒時首先連接傷椎與傷椎下端鄰椎椎弓根螺釘，然后撐開傷椎與傷椎上端鄰椎椎弓根螺釘，以保護下方椎間盤。

綜上所述，在嚴格掌握適應證的前提下，Wiltse入路傷椎椎弓根置釘內固定治療胸腰椎骨折創傷小，能有效降低前柱壓縮、矯正后凸畸形，維持脊柱穩定性，促進患者快速康復，且能較好地維持矯正效果。