基于《澳新4360標準》風險管理理論在ICU科室管理中的應用

許 斌 李文琦 錢大禹 呂圣蘭 吳 杰 張靜平

(泰州市人民醫院 江蘇 泰州 225300)

“風險”在漢語詞典中的釋義是“危險；遭受損失、傷害、不利或毀滅的可能性”?！迸R床風險管理”是“通過識別患者陷入風險的環境和機會，提升醫療衛生服務的質量和安全，然后采取行動預防和控制這些風險”[1]。我國的醫療風險管理起步較晚，人們對醫療風險還沒有形成系統理念[2]。目前我國大多數醫院的管理部門還僅限于運用PDCA、PDSA、RCA等工具對“風險管理”開展探索與嘗試。但臨床科室對“風險管理”仍缺乏主動性，沒有系統的事前風險預防和管理機制。

ICU(Intensive Care Unit)作為一個跨專業、高風險的綜合性臨床學科，工作具有突發性、多樣性和復雜性。按照國家《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》，其管理制度、流程等并不缺失。但現有的管理模式下，很多工作浮于表面，管理存在惰性?！栋男?360標準》AS/NZS4360是由澳大利亞和新西蘭2個國家聯合制定的全世界首個國家級風險管理標準。其管理過程包括七個標準步驟：溝通和咨詢、建立環境、風險鑒定、風險分析、風險評價、風險處理、監控與評審。由于高效、規范、易操作性，目前《澳新4360標準》已是國際上通用的風險管理程序。本文根據《澳新4360標準》，以某沿海地區三級甲等醫院ICU為例設定風險管理計劃?，F報告如下。

一、背景概況

沿海地區某三級甲等醫院ICU成立于1999年，2013年被江蘇省衛生廳確定為省重點?？?。醫療技術及設備配置地區領先，如持續性腎臟替代治療(CRRT)、體外膜肺(ECMO)均常規開展。2018年住院總診療2064人次。核定開放床位61張，占醫院總床位的1.92%，醫生21名，護理人員119名，ICU醫生床占比0.35，ICU護士床占比1.95。

二、ICU風險管理的重要性

醫療風險具有客觀性、永恒性、不確定性和危害性。作為一個跨專業的綜合性臨床學科，重癥醫學科主要承擔危重癥和疑難疾病的診療，是醫院的高風險科室。科室工作具有突發性、多樣性和復雜性特征，如急、危、重癥患者多，以多學科協作為基礎，服務技術要求高等。通過風險管理，最大限度地減少科室風險，提升科室科學管理能力，提高醫療服務質量，保障病人安全。

三、風險管理工作的范圍及目標

重癥醫學科作為高?？剖?，風險管理應該貫穿于診療工作的全過程，覆蓋于診療工作全方位。風險管理目標：識別各種風險點，根據每個風險點目前發生的概率和對患者造成傷害的嚴重等級，采用量化矩陣工具進行風險評估，見表1。

表1 重癥醫學科風險評估表

注：評分≤5分為低風險(L)，可以暫時容忍，但需監控；6～14分為中等風險(M)，按照分值大小，優先級別擇期處理，同時密切監控；≥15分為高風險(H)，需要立即采取措施。

四、建立風險管理環境

科室成立風險管理小組由科主任、護士長和6-8名骨干醫務人員組成?？浦魅?、護士長負責培訓、指導風險管理計劃實施；小組成員負責執行不同方向的風險管理計劃，如院感、合理用藥、病歷書寫、不良事件報告等。風險管理小組定期組織評估風險發生的潛在因素、可能后果，完善管理機制并提出防范措施。

五、風險鑒定、分析和評價

風險識別可以通過以下途徑獲?。横t療安全不良事件、患者投訴或索賠、小組討論、員工上報、績效考核、問卷調查、同行實踐和經驗、相關文獻和資料等。風險類型有①患者安全：院內跌倒、感染；②物理環境：不明原因斷電，儀校準不良；③人員環境：醫護溝通不暢，輪轉醫生經驗不足；④職業暴露導致的醫務人員人身傷害；⑤信息技術：電腦病毒感染。

六、風險處理

風險管理強調“事前預防”，預測風險及危害性，及時采取措施，將風險避免或控制在可接受范圍。科室通過PDCA、RCA等管理工具，統一領導、分級負責，常規、有序、全面開展。對于高風險點，盡可能針對根本原因且易實施措施，明確責任人、完成期限及目標。額外控制措施包括：科室領導重視，嚴把人員準入資質，?？萍夹g能力分級評定，醫療設備齊全，加強醫療核心制度培訓，定期組織醫療行為檢查，重點環節、患者、操作實時監控，加強醫護溝通，增強責任心。

七、溝通和咨詢

信息交流和咨詢是風險管理過程中每一步均需要考慮的重要內容[2]。風險管理小組通過制定溝通計劃實現有效的內、外部信息交流。每周舉行晨會大交班，每月召開風險管理小組例會。其要點是保障決策者與風險承擔者的雙向交流，并與上級部門保持良好溝通，有問題及時咨詢。

八、監控和評審

風險是動態的，風險管理是連續的。周期性監控及審查，可以掌握風險趨勢和變化，及時識別和評價新發風險點，保證風險管理計劃實施。質控員每月按照監測單檢查、記錄并形成風險點質控報告；科主任、護士長每月審查各項風險管理實施進度、予以指導，必要時重新調整；風險管理小組每月召開一次例會，通過異常數據識別風險變化，確定解決重點問題、順序和整改力度；對于改善效果不佳的風險點，科室可邀請醫院職能部門或院外專家指導，借助醫院醫療質量安全委員會、行業專業學術協會的幫助。

綜上所述，根據沿海地區某三級甲等醫院重癥醫學科風險管理計劃看出，醫療安全是科室生存與發展的前提。在重癥醫學科全面實施風險管理，需要重視以下幾點：①科主任是第一責任人，建立風險管理組織架構，積極參與、調動資源為風險管理服務。②科室內部積極推廣風險管理文化“主動找問題”，形成“領導重視、主動推進；員工重視、主動參與”的安全文化。③根據科室特點，針對性地制定風險管理計劃。如重癥醫學科持續性腎臟替代治療(CRRT)、體外膜肺(ECMO)等特有儀器設備的風險管理。④熟練掌握和運用風險管理方法。建立關鍵指標評價體系，量化風險點，定期定量監測和評價。風險管理方法有益于醫療質量提高，有助于預防風險的發生。作為科室管理者，應將風險管理嵌入工作的各個方面，構建全面、長效、持續改進的管理體系。