單中心腹膜透析相關腹膜炎反復發作的臨床特點及危險因素

夏瓊，任偉

作者單位：中國科學技術大學附屬第一醫院腎臟內科，安徽 合肥230001

腹膜透析為終末期腎臟病病人的重要腎臟替代治療方式，其具備不需要專門的透析設備、保護殘腎功能以及易于操作推廣等優點。腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜炎最常見的并發癥，也是腹膜透析病人拔管、死亡的重要原因[1]。尤其是反復發作的腹膜炎，往往會嚴重影響病人生活質量，加重病人經濟負擔，嚴重影響腹膜透析病人的一般預后[2]。本研究旨在通過對83例病人共124例次的腹膜透析相關性腹膜炎病人的臨床特征以及實驗室數據的比較，從而預測腹膜炎反復發作的危險因素，為臨床治療以及預防腹膜炎多次發作提供一定的臨床指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月至2019年4月中國科學技術大學附屬第一醫院腎內科腹膜透析中心維持性腹膜透析發生腹膜炎的病人，所有病人均采用百特公司雙袋連接系統和1.5%或2.5%的葡萄糖腹膜透析液行持續非臥床腹膜透析（CAPD），每日操作3～4次，夜間留腹或空腹，每6個月更換外接短管1次，所有病人均簽署知情同意書。病人或其親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標準 腹膜透析相關性腹膜炎（PDAP）的診斷根據2016年國際腹膜透析協會（ISPD）[3]PDAP防治指南的定義：①有PDAP的癥狀和體征，如腹痛和腹透液的渾濁；②透出液白細胞總數＞100個/微升（留腹至少2 h以上），多形核中性粒細胞至少占50%；③透出液病原菌培養陽性。以上3條標準中若符合2條即可診斷。

1.2.2 分組標準 1年內僅發生一次腹膜炎的定義為單發組，一年內發生≥2次為多發組，多發組中包括：再發，指上一次腹膜炎痊愈后4周內再次發生，但致病菌不同；復發，指上一次腹膜炎痊愈后4周內再次發生的致病菌相同或培養陰性的腹膜炎；重現，指上一次發作痊愈后4周后再次發生，且致病菌相同。

1.2.3 臨床資料及實驗室相關數據的收集 臨床資料的收集：收集所有病人性別、年齡、腹膜炎發生季節、文化程度、拔管率、感染細菌類型、有無糖尿病、透析齡等指標，其中多發組病人收集第二次發生腹膜炎時的數據。

實驗室生化指標的收集：收集所有病人發生腹膜炎時首次透析液的白細胞計數、血紅蛋白、C反應蛋白（CRP）、白蛋白、總蛋白、肌酐、血鈉、血鈣、血磷、鈣磷乘積以及全段甲狀旁腺激素（PTH）、25-OH維生素D以及培養出的細菌，多發組記錄第二次發生腹膜炎時的數據。

1.2.4 治療方法 根據腹膜炎ISPD指南的建議覆蓋革蘭陽性和革蘭陰性菌，對于本中心，一般為經驗性使用一代頭孢+三代頭孢或萬古霉素+三代頭孢，腹腔內給藥，一般頭孢類每日腹腔給藥，萬古霉素為15～30 mg/kg，每5天給藥，每次腹腔留置抗生素至少6 h，抗生素總療程為14～21 d，待病原學結果回報，根據藥敏結果調整抗生素及治療療程，若膿毒血癥明顯同時加用靜脈抗生素的使用。難治性腹膜炎（合適抗生素使用5 d后引流液未變清）以及真菌感染，抗真菌治療3～5 d仍無效則應立即拔出導管，導管拔除后抗真菌治療至少2周。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析。計量資料部分，符合正態分布的數據以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數秩檢驗。分類變量以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。logistic線性回歸用于多發性腹透相關性腹膜炎的危險因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料 單發組57例，其中男性30例，女性27例，共發生感染相關性腹膜炎57例次；多發組26例，其中男性15例，女性11例，共發生感染相關性腹膜炎67例次，兩組之間性別、年齡、腹膜炎發生季節、文化程度、拔管率、感染細菌類型均差異無統計學意義，但多發組合并糖尿病病人增多，透析齡較單發組延長（P＜0.05）。見表1。

表1 腹膜透析相關性腹膜炎83例人口學特征和臨床資料比較

2.2 實驗室指標比較 與單發組相比，多發組血糖升高、總蛋白、血清白蛋白下降（P＜0.05），兩組腹膜炎發生時首次透析液的白細胞計數、血紅蛋白、CRP、肌酐、血鈉、血鈣、血磷、鈣磷乘積以及全段PTH、25-OH維生素D均差異無統計學意義。見表2。

2.3 logistic回歸分析 將有無糖尿病、透析齡、總蛋白和血清白蛋白以及血糖水平納入回歸分析作為自變量，將腹膜透析相關性腹膜炎反復發作作為因變量，結果顯示高血糖、長透析齡、低白蛋白血癥為腹膜透析相關性腹膜炎反復發作的獨立危險因素。見表3。

表3 腹膜透析相關性腹膜炎反復發作危險因素的logistic回歸分析結果

3 討論

腹膜透析相關性腹膜炎是維持性腹膜透析病人退出腹膜透析以及死亡的主要原因[1]。腹膜透析相關性腹膜炎反復發作，影響病人的腹膜功能和營養狀態，且對病人造成更大的心理和經濟壓力，導致更多的透析導管拔管率，嚴重影響預后[2]，是腹膜透析病人死亡的獨立危險因素[4]。

很多研究證實糖尿病是腹膜透析感染、拔管甚至死亡的獨立危險因素[5-9]。其原因主要有以下幾種：①糖尿病病人視物不清，無法良好地進行自我無菌操作，易于感染；②糖尿病病人胃腸功能紊亂，腹瀉與便秘交替，腸道清除細菌動力變差，從而利于細菌的增生[10]；③糖尿病對吞噬細胞進入腹腔有不利因素，影響腹腔防御功能[11]，糖尿病病人產生的晚期糖基化產物也影響腹腔巨噬細胞的吞噬活性[12]，使巨噬細胞的移動及活化功能下降；④病人血糖控制不滿意，隧道容易滋生細菌，從而遷延至腹腔導致腹腔內感染。

表2 腹膜透析相關性腹膜炎83例實驗室指標比較

既往的大量研究結果表明[5，9，13]低白蛋白血癥是發生腹膜透析相關性腹膜炎的獨立危險因素，導致腹膜透析病人更高的死亡率[14]。Wang等[15]研究發現血清白蛋白低于29 g/L的病人更容易發生腹膜炎，血清白蛋白每降低10 g/L，病人腹膜炎風險增加74%。來自中國香港的一項研究也指出血清白蛋白水平每降低10 g/L，患腹膜炎風險增加67%[16]。腹膜透析病人由于長期蛋白丟失、食欲不佳、營養不良等導致免疫力下降，更加容易頻繁的發生腹膜炎，而每一次腹膜炎癥的發生都會加重蛋白的丟失，從而導致惡性循環。因此應鼓勵病人進食，增加優質蛋白攝入，提高免疫力，以期改善病人預后。

李天慧等[17]的研究中發現腹膜透析≥36個月的病人腹膜透析相關性腹膜炎發生率開始增多。本研究同樣發現，隨著透析時間的增加，腹膜透析相關性腹膜炎反復發作概率增加，這與馬東紅等[18]的報道是一致的。這可能是因為隨著透析時間的延長，病人無菌意識逐漸淡漠，操作流程不規范，從而導致腹膜炎癥的多次發生，因此對病人的再培訓很重要[19]。有研究指出需要再次培訓的病人時間點為腹膜透析≤18個月和≥36個月，這是因為前者可能存在對流程不熟悉，而后者疏于無菌操作[20]。

綜上所述，本研究探討了血糖的升高、透析齡的延長以及低白蛋白血癥是本中心腹膜透析相關性腹膜炎多次發生的危險因素，因此積極控制血糖、改善營養、糾正低蛋白血癥以及對于長透析齡的病人的再培訓可以降低腹膜炎的多次發生，為腹膜透析病人提供更好的透析質量以及預后。